IL SOSTEGNO DURANTE IL TRAVAGLIO DI PARTO
di Giulia Minucciani, Ostetrica

Definizione.
Il sostegno è una relazione bidirezionale tra due soggetti che implica uno scambio empatico. La specificità della relazione di sostegno è l'accompagnamento attraverso una fase difficile da parte di una persona che conosce il percorso e lo può quindi rendere più agevole.

Descrizione del tema.
La caratteristica principale del sostegno è l’impegno di non lasciarti mai sola durante il travaglio e il parto. Oltre alla presenza fisica è importante il tatto, il contatto, l'empatia, e da parte di persone di sostegno professionali la capacità di fornirti informazioni e spiegazioni rispetto a ciò che sta accadendoti e intorno a te e di proteggere l'ambiente da interferenze che disturbano.
E’ fondamentale che la persona che offre il sostegno sia in buona relazione con te.

Chi ti può offrire sostegno durante la gravidanza,il parto e il puerperio?

• Il tuo partner
  
• Una o più persone da te scelte che ti sono affettivamente vicine
  
• L'ostetrica
  
• Una persona con esperienza che si occupi esclusivamente del sostegno e non dell’assistenza clinica.

Descrizione della pratica del sostegno
Esistono varie tipologie di sostegno che possono essere messe in atto singolarmente, o all’unisono. Quando tutte le modalità sono attivate si può parlare di sostegno globale.

Sostegno affettivo:
E' dato da una relazione affettiva o con il tuo partner o con altra persona a te affettivamente vicina, priva di ansia nei confronti del parto che ti può aiutare nel processo dell'apertura e del lasciar andare.

Sostegno fisico:
Implica un contatto corporeo come il massaggio, il sostegno fisico nelle posizioni attive del travaglio, la somministrazione di impacchi, la cura del corpo e dell’alimentazione.

Sostegno informativo:
Implica un’informazione completa rispetto alle varie modalità di assistenza che vengono espletate, ma anche rispetto alla progressione del travaglio, a ciò che ti sta accadendo, alle tue risorse che puoi mettere i campo. Se l’informazione è chiara e globale avrai gli strumenti per scegliere ciò che desideri per te e per il tuo bambino nel momento in cui ti trovi.

Sostegno emozionale:
Comprende l'incoraggiamento, l’accoglienza di tutte le tematiche interiori che affronti durante il processo di apertura proprio del travaglio, l’ascolto e il contenimento emotivo.

Sostegno ambientale:
Consiste nel creare un ambiente protetto, intimo, nel quale tu ti possa esprimere liberamente, senza essere disturbata ed essere, quindi, soddisfatta rispetto ai tuoi bisogni.

Sostegno difensivo:
La persona di sostegno si fa carico dei tuoi desideri specifici e ti fa da "avvocato" per ottenere il rispetto delle tue scelte

Punti critici.
In un ambiente ospedaliero tradizionale la separazione tra sostegno e assistenza può essere molto accentuata. Gli operatori sono spesso impegnati in mansioni di natura strettamente tecnica. Quando il controllo e il potere decisionale è affidato principalmente al medico, l’ostetrica si limita ai controlli ostetrici e al controllo del monitor per la registrazione del battito cardiaco fetale e dell’attività uterina. Inoltre se non è attivato, all’interno della struttura, un modello assistenziale che preveda un minimo di continuità dell’assistenza, l’ostetrica non ti conosce. Questo fattore unito alla mancanza di formazione specifica per il sostegno e a un'organizzazione del lavoro troppo segmentata che non lascia tempo sufficiente alle ostetriche limita molto la loro possibilità di offrirti sostegno. Viene così a mancare un aspetto importante per te e un tuo diritto, ma anche la possibilità per l'ostetrica di esprimere pienamente la sua professionalità.

I risultati delle ricerche
Uno studio molto ampio (Hodnett ED. 2002, Cochrane) ha raccolto dati provenienti da diversi paesi come Canada, Belgio, Finlandia, Francia, Grecia, Guatemala, Sud Africa e Stati Uniti.
Lo studio analizza gli effetti del sostegno durante il travaglio ed il parto. Le figure di sostegno non erano omogenee, ma si trattava o dei familiari stessi della donna, o di figure di sostegno professionali (ostetriche, doula), o di persone (pagate o volontarie) comunque scelte dalla donna.

La presenza di una figura di sostegno durante il travaglio e il parto si associa ad una sostanziale diminuzione della frequenza dell’accelerazione farmacologica del travaglio (ossitocina), inoltre i travagli erano più brevi ed era minore la richiesta di analgesici o di epidurale, diminuivano i parti operativi, i tagli cesarei ed era minore la percentuale di neonati con un basso punteggio Apgar (indice di benessere del bambino alla nascita) al quinto minuto di vita e minore il bisogno del neonato di terapia intensiva o ricoveri in pediatria. Quest'ultimo punto non è più stato confermato in una ancora più ampia ricerca (Hodnett 2003), mentre la riduzione dei tagli cesarei è confermata solo quando la persona di sostegno è esterna all'ospedale.

Alcuni studi hanno anche osservato una diminuzione dei danni perineali, una minor frequenza di problemi di allattamento associata ad una più lunga durata dello stesso, una minore percentuale delle depressioni post-partum ed una maggiore soddisfazione della donna e dei familiari.

Un’altra ricerca ha analizzato l’esito di 14 studi, per un totale di più di 5000 donne. Anche in questo caso la presenza continua di una persona di sostegno (operatori sanitari, o non esperti) ha ridotto la percentuale di trattamenti per alleviare il dolore, del bisogno di interventi medici nel parto per via vaginale e di tagli cesarei. I neonati avevano punteggi Apgar più alti. Il sostegno continuo risultava, inoltre, essere associato ad una lieve riduzione della durata del travaglio. Sei studi hanno valutato anche l’effetto del sostegno sulla percezione materna dell’evento nascita, i parametri utilizzati erano diversi, ma in conclusione i risultati hanno evidenziato una maggior soddisfazione globale della donna, un giudizio migliore del travaglio rispetto a quanto immaginato, una capacità più evidente di riuscire a rispondere in modo adeguato durante il travaglio stesso. (Cochrane ’99)

L’assistenza One to one (uno a uno).
Questo metodo assistenziale è stato adottato in Inghilterra nel 1993 e viene praticato dalle ostetriche libere-professioniste anche in Italia. Il servizio garantisce un’assistenza centrata sulla donna e sulla famiglia, attraverso la continuità dell’assistenza durante la gravidanza, il travaglio, il parto e il dopo-parto da parte della stessa ostetrica. Da non confondersi con la continuità del percorso assistenziale, fatto da diverse persone.
Uno studio del 1994 (Page L., Mc Court C., Beake S., Vail A., Hewison J.) comparava il metodo di assistenza tradizionale (675 donne), con il metodo One to one (728 donne).
Le donne che hanno scelto la metodologia assistenziale One to one hanno riportato una grande soddisfazione rispetto alla continuità dell’assistenza, al sostegno ricevuto durante il travaglio e alla possibilità di conoscere meglio le persone che componevano lo staff presente durante il parto.
L’assistenza One to one è stata associata ad una significativa riduzione dell’uso di analgesia epidurale (molto diffusa in Inghilterra), una lieve diminuzione del periodo espulsivo del travaglio, mentre non ha evidenziato significative differenze per quanto riguarda i parti operativi ed una buona riuscita dell’allattamento.

Quello che la ricerca non sa.
Non ci sono studi sufficientemente discriminativi rispetto alla qualità della persona che offre il sostegno, ovvero sulla possibilità di differenti risultati a seconda che la persona di sostegno sia il partner della donna, o un’ostetrica formata, un'ostetrica non formata, o una figura professionale generica, o altro, o rispetto al luogo del parto. Gli studi esistenti si limitano al travaglio - parto in ospedale e trascurano quasi completamente la gravidanza e l'esogestazione, periodi pieni di necessità.

Purtroppo gli studi sull’impatto della presenza del partner sul travaglio o sul parto sono di dimensioni molto ridotte. Inoltre è stato ipotizzato che alcune persone di sostegno, non ultimo il partner, possano interferire sull’andamento deltravaglio. Se, ad esempio, il rapporto di coppia è gravato da serie tensioni, può essere difficile per le due parti offrire e accettare un sostegno pratico ed emozionale.
Non si può comunque nascondere, e le ricerche non ne tengono conto, che a volte i mariti vengono trattati come dei bambini; viene dato loro un compito fittizio nel parto, si parla di loro come delle persone ignare del mondo reale delle donne. Questi atteggiamenti riduttivi impediscono un coinvolgimento reale del padre e l'attivazione delle sue risorse proprie, inoltre in una situazione del genere la donna difficilmente riuscirà a trarre vantaggi dalla presenza del partner.

Gli elementi della fisiologi
Gli animali diurni solitamente partoriscono durante la notte, mentre quelli notturni prediligono il giorno per mettere al mondo i loro cuccioli. Un meccanismo fisiologico e meraviglioso difende l’esperienza della nascita, facendola accadere in momenti insoliti: quando i predatori non sono all’erta. Anche l’essere umano è in parte un animale e anche per esso funzionano i medesimi meccanismi. L’ACTH, l'ormone dello stress, che blocca il rilascio di estrogeni e ossitocina, necessari per dare il via al travaglio, è secreto con un ritmo circadiano: la sua concentrazione è alta nelle ore mattutine, mentre diminuisce durante il pomeriggio ed è bassa la sera e la notte. La produzione di questo ormone è aumentata dallo stress, per questo un ambiente non rispettoso e caotico può impedire l’avvio del travaglio, così come ogni altro fattore soggettivo che ti provoca stress. Anche a travaglio avviato, una situazione stressante può portare al suo arresto; non è difficile che puoi rilevare una diminuzione delle tue contrazioni dopo l’ammissione ospedaliera, o il cambio del turno o altri cambiamenti che ti accendono la vigilanza. Tutte le domande, o i comportamenti che ti riportano ad usare la razionalità, la vigilanza possono arrestare l’andamento fisiologico del travaglio. E' quindi importante, allontanare tutti i fattori disturbanti e creare un clima protetto e intimo. Per attivare un travaglio, o per ripristinare il suo fisiologico andamento ritmico, può essere sufficiente metterti a proprio agio, magari abbassando le luci della stanza, o aumentandone la temperatura, o, ancora, favorendo l’intimità con il tuo partner.

Gli aspetti globali
L’ossitocina, ormone chiave della contrazione uterina, è anche chiamato “ormone dell’amore”, perché è prodotto fisiologicamente anche durante l’orgasmo e la sua secrezione è favorita da un ambiente intimo, dall'affettività e dalla sessualità.
Ed è sempre l’ossitocina che raggiunge la sua maggiore concentrazione circa 30 minuti dopo il parto favorendo l’innamoramento della donna verso le persone che le sono vicine; è così salvaguardata la relazione con il bambino e si rafforza quella con il partner quando questo è presente.

Con il travaglio affronti un processo di apertura sia dal punto di vista fisico che emozionale, un processo che è simbolo madre sia della potenza che della vulnerabilità e che andrà ad influenzare il rapporto, la relazione con il tuo bambino, ma anche con te stessa, con la tua vita. Questo evento, infatti, sarà la base del tuo futuro percorso di donna e di madre. L’andamento fisiologico del travaglio può essere facilitato dalla possibilità di poter esprimere liberamente i tuoi bisogni e di vederli soddisfatti. Una tale libertà può essere attuata in un ambiente emozionale e fisico intimo, che crei degli argini rispettosi e familiari dove tu possa sentirti libera di attuare un comportamento completamente istintivo. Ha bisogno di protezione.

Il sostegno è anche nutrimento in senso globale, del tuo corpo, dei tuoi sensi , della tua persona intera. Se la persona di sostegno ti nutre bene, tu puoi nutrire meglio il tuo bambino e dargli tranquillità.

Le implicazioni per la pratica assistenziale
Per le ostetriche è importante, cercare modalità assistenziali con un livello minimo di continuità dalla gravidanza al puerperio. Nel caso l'ostetrica incontri la donna per la prima volta in travaglio, cercare di instaurare una relazione di fiducia e offrire sostegno professionale con almeno la continuità durante il travaglio, con un atteggiamento aperto e disponibile facilita lo svolgimento fisiologico della nascita più di quanto lo possano fare gli interventi tecnologici.

Le scelte possibili per te
Scegliere la persona che ti sappia sostenere durante il tuo travaglio è un percorso decisionale che richiede tempo. Se la tua scelta si è riversata su una figura professionale, è ottimale un’assistenza basata sulla continuità, per permettere una conoscenza globale sia di te che della tua gravidanza. Scegli la persona di sostegno liberamente, tralasciando, quando è possibile, i condizionamenti sociali e familiari. Un familiare può assolvere la funzione di sostegno affettivo, mentre una figura professionale (ostetrica) può coprire delle funzioni più specifiche, come l’informazione di ciò che sta succedendo a te e all’ambiente che ti ospita, o l’interazione con le figure professionali presenti. Esistono anche, ancora in forma sperimentale delle persone non professionali, ma dotate di esperienza che possono offrire sostegno in caso di mancanza di altre figure, soprattutto in gravidanza e nel puerperio. Sono le assistenti alla madre (Umbria, Toscana).
Puoi chiedere al tuo consultorio, quali persone di sostegno siano disponibili, altrimenti ti puoi rivolgere a delle ostetriche libero-professioniste, informandoti presso il collegio delle ostetriche.

Cosa può fare l’ostetrica
L’ostetrica potrà entrare in relazione con te attraverso la continuità dell’assistenza durante tutta, o almeno buona parte della gravidanza, offrendo sia sostegno che il controllo clinico. Basando la vostra relazione sull’empatia e sulla promozione di un percorso personale, riuscirà a fornirti un sostegno globale di qualità. Inoltre, come promotrice della salute, potrà favorire un andamento fisiologico della tua gravidanza e del tuo travaglio di parto.

Cosa può fare il medico
Il medico può rispettare e favorire la tua scelta, informarti rispetto alle varie modalità di assistenza messe in atto all’interno della struttura che hai scelto per il tuo parto. Inoltre, conoscendo i benefici dovuti al sostegno e l’assenza di rischi associati, potrebbe lavorare affinchè ogni donna possa riceverlo, in particolare modo le donne con problemi di salute. Il sostegno attiva il loro potenziale reattivo, sano e contiene così la eventuale patologia.

Cosa puoi fare tu
Puoi informarti su ciò che offrono i luoghi disponibili per il parto e visitarli, in modo da sapere le opportunità che offrono, il tipo di assistenza ostetrica che viene attuata e la possibilità di far partecipare al tuo travaglio/parto una o più persone da te scelta. Puoi condividere i tuoi desideri per la nascita del tuo bambino, sia con i tuoi familiari, che con altre donne magari all’interno di un corso di preparazione al parto, dove potrai trovare anche molte utili informazioni.

Cosa può fare il tuo partner
Può cercare di capire i suoi bisogni rispetto alla nascita di suo figlio, aiutarti nella tua scelta e condividerla con te. Può apprendere modi di sostegno durante il travaglio e il parto, riconoscendo le sue capacità e i suoi limiti e individuando quella più adatta a lui, parlare della sua esperienza di futuro padre, interrogarsi sui ruoli possibili, confrontarsi con altri uomini, sia in contesto privato che sociale.

Come puoi saperne di più
Bibliografia:
M. Enkin, M. Keirse, I. Chalmers. “Assistenza alla gravidanza e al parto” Red Edizioni,
A. Robertson. “L’ostetrica e l’arte del sostegno durante il parto” Mc Graw-Hill,
D&D Il giornale delle ostetriche n° 25, 29, 35, Centro Studi Il Marsupio edizioni cstudimarsupio@.it.
Links:
http://www.saperidoc.it
http://www.sanita.it
http://www.novemesi.com
http://www.ilmioparto.it

Quali sono le domande da porre
Posso portare una o più persone con me in sala travaglio? in sala parto?
Nel caso in cui fosse necessario un taglio cesareo, il mio compagno può venire in sala operatoria, può accogliere il bambino?
In questo ospedale è prevista l’assistenza di una sola ostetrica per tutta la durata del travaglio?
C'è un servizio di assistenza al puerperio a domicilio?
Posso portare con me alcuni oggetti personali (cuscini, lenzuola, lettore Cd, ecc.)?
E’ possibile visitare il reparto?

Quali sono i miei diritti.
E' previsto dalla maggior parte delle Regioni il diritto della partoriente di portare con sé una persona di sua fiducia (un familiare) e la persona sanitaria che l'ha seguita in gravidanza (ostetrica), la quale ha diritto di accedere alla cartella clinica e a tutte le informazioni sanitarie, e di accompagnarti con il proprio sostegno professionale, non ha attualmente diritto di assisterti nel parto (con poche eccezioni)