IL CONTROLLO DEL DOLORE DURANTE IL TRAVAGLIO E IL PARTO

di Maria Stefancic, Ostetrica

“Il parto naturale è difficile, però il corpo della donna è predisposto per questa funzione. Quando una donna partorisce senza droghe, senza anestesia, senza interventi medici, strumentali, apprende di essere forte e potente. Apprende la fiducia in sé. Apprende a fidarsi di sé stessa anche di fronte a potenti personaggi autoritari. Una volta che realizza la propria forza e il proprio potere, avrà un’attitudine diversa verso il dolore, le malattie, il disagio, la fatica, le situazioni difficili, per il resto della sua vita.
Paulina Perez “SPECIAL WOMEN”.

Definizione:
analgesia farmacologica e analgesia naturale

Descrizione del tema:
il dolore del travaglio di parto è sicuramente l’aspetto più rilevante per una donna. La valenza del dolore dipende molto dall’ambiente culturale, socio-economico, dall'interpretazione socio-culturale e da filosofia e stile della vita. Si associa a questo l’ambivalenza che vivi nel rapporto con i farmaci, preclusi in gravidanza e, viceversa, consigliati vivamente durante il travaglio.

Descrizione della pratica
La scelta consapevole tra analgesia fisiologica e analgesia farmacologia può essere uno strumento che puoi usare per far fronte alle tue effettive necessità.
L’analgesia fisiologica si basa soprattutto sul metterti nelle condizioni di poter reagire attivamente al dolore, sul riconoscimento e potenziamento delle tue risorse, sulla scelta informata, sull'uso di mezzi naturali come il tatto, il massaggio, l'acqua, gli impacchi ecc. e, infine, sulla cura dell’ambiente (inteso come luogo e come persone) della nascita, che a sua volta può offrirti delle risorse. Non annulla il dolore ma lo mantiene ai minimi fisiologici.
L‘analgesia farmacologica può intervenire su due livelli: analgesia loco-regionale peridurale (o epidurale), l'analgesia spinale (usata soprattutto nei tagli cesarei) oppure attraverso sedativi e narcotici per via intramuscolare, endovenosa e inalatoria.
Il metodo più diffuso è sicuramente l’analgesia epidurale, il più efficace, più gradito dalle donne, ma anche il più invasivo. La tecnica consiste nella somministrazione di farmaci analgesici e anestetici tramite un cateterino che con l’apposito ago si introduce, e si posiziona, tra la III e la IV vertebra lombare (fino a raggiungere lo spazio epidurale) e che rimarrà in sede per eventuali nuove somministrazioni.

I punti critici
L’informazione completa sui vantaggi e gli svantaggi di ogni procedura sarebbe auspicabile prima del travaglio o, meglio ancora, prima della gravidanza, così che tu possa decidere in tutta tranquillità per una procedura o l’altra. Nel momento del dolore il desiderio di uscirne è predominante e accetteresti qualsiasi cosa. Ma non è una scelta libera.

L'analgesia naturale offre una riduzione del dolore simile all’epidurale ma senza i suoi rischi e costi. In Inghilterra dove un alto numero dei parti avviene in epidurale, un gruppo di medici di base ha richiesto al governo un programma di ricerca approfondito sugli effetti collaterali dell’epidurale, mettendolo all’erta sull’incremento di possibili complicanze spinali, incurabili e disabilitanti. L’analgesia epidurale aumenta i costi sia direttamente che indirettamente per l’aumento degli interventi operativi e le morbilità conseguenti (più peridurali = più complicanze). Questo è lo scenario tipico riscontrabile nei parti “high-tech” dove un intervento ne richiede un altro per cercare di superare le complicazioni del primo. Il personale ospedaliero incoraggia la donna a scegliere il blocco epidurale perché piace a loro: le ricerche dimostrano che i medici ostetrici la preferiscono perché rende le donne più remissive. In aggiunta, l’uso sistematico dell’epidurale nei parti fisiologici ha creato una nuova specializzazione, l’analgesia ostetrica, che è fiorente e lucrativa.

Nella pratica assistenziale attuale, nella maggioranza dei centri nascita, l’evento nascita rientra in una routine che non tiene conto degli aspetti relazionali, dei tempi individuali di madre e bambino, focalizzandosi sul risultato finale a discapito della qualità del vissuto. L’utilizzo di farmaci proposto viene spesso accettato con gratitudine dalla partoriente; farmaci che tolgono il dolore, causato in gran parte dall’ambiente e dagli operatori stessi.
L'analgesia farmacologica presenta molti rischi per una donna in condizioni di salute, ma può essere strumento di terapia in situazioni non più fisiologiche o patologiche.

I risultati della ricerca (quello che sappiamo)

analgesia inalatoria con gas

Sedativi (il più usato è il Valium)

Narcotici – Barbiturici – Stupefacenti oppiacei
(i più usati sono la Morfina e la Meperidina)

Epidurale/Peridurale

Una donna con un buon sostegno in travaglio fa meno richieste di analgesici durante il travaglio; l’autogratificazione rispetto all’esperienza del parto è maggiore.
La FEDERAL FOOD and DRUG ADMINISTRATION dichiarò vent’anni fa negli Stati Uniti che:“Sulla base di prove effettuate, nessun farmaco è sicuro per il feto”.

Quello che la ricerca non sa
Non c’è nessuna ricerca che confronta l’analgesia epidurale con l’analgesia naturale.
Non è stato valutato in che modo l’epidurale condiziona l’esperienza della nascita per la donna e per il bambino, in che modo inibisce i meccanismi fisiologici del travaglio, in che misura incide sull’esperienza emozionale della nascita, sull'autogratificazione del parto, sul processo di bonding e imprinting, sulla depressione post parto, sull'allattamento, sullo sviluppo della relazione madre-bambino.
Non ci sono sufficienti ricerche sui possibili danni a medio e lungo termine sulla salute di madre e bambino.

Gli elementi della fisiologia
Perché il dolore è utile?
Elemento essenziale del travaglio fisiologico stimola il cervello a rilasciare gli ormoni indispensabili allo svolgimento armonioso del travaglio; provoca movimento con conseguente protezione dei tuoi tessuti e delle ossa del bacino; fa emergere l’istinto di autoconservazione; ti fa provare i limiti delle tue forze con conseguente trasformazione e potenziamento; stimola l’energia sessuale; ti prepara ad accogliere il bambino e vi avvia entrambi a una buona relazione. Per essere affrontabile deve essere mantenuto al suo livello fisiologico minimo e, come disse D. Read, essere “nulla che una donna non possa affrontare”.

Il dolore provoca l’emissione di endorfine, queste si concentrano nel liquido amniotico proteggendo il bambino in utero dal dolore, anche in travagli lunghi ed estenuanti. Alla nascita del bambino e nelle primissime due ore dopo il parto i picchi alti di endorfine e degli altri ormoni del parto spontaneo producono il bonding o legame di interdipendenza tra madre, bambino e padre, un processo fisico, emozionale, spirituale, fondamentale per la vostra futura relazione.

Nella fisiologia si osservano molto bene le competenze del neonato: riflesso di suzione, di rotazione, dello strisciamento; capacità di fermarsi, di erezione del capo, di indurre tenerezza e atteggiamento di accadimento; sguardo intenso, movimenti, odore, occhi grandi, capacità di imitare il volto umano. I sedativi e i narcotici inibiscono queste competenze, rendono più difficile la prima relazione, ostacolano i processi di bonding e imprinting, l’allattamento al seno. Ma soprattutto ti rendono passiva, subisci la nascita anziché viverla. La sopravvivenza della specie non dipende soltanto dalla nascita di un bambino sano, ma anche dalla sua venuta al mondo meno traumatica possibile. Inoltre, il parto non deve essere solo attuabile fisicamente, ma deve essere anche istintivamente gratificante per una donna, in modo da incoraggiarla a riprodurre ancora. Dunque, l’obiettivo principale nell’assistenza al travaglio non deve essere solo la sicurezza, ma anche il rispetto della fisiologia.

Fattori che rendono il travaglio e il parto meno dolorosi:
Il movimento, spinto dall'ossitocina ti porta ad assumere posture antalgiche.
In presenza di forti dolori nella zona sacro-lombare ti può aiutare una forte pressione con il palmo della mano, con il pugno chiuso o un oggetto duro.
Il rilassamento nelle pause ti da la forza di affrontare la prossima contrazione e produce endorfine.
L’intimità dell’ambiente è indispensabile al buon svolgimento del travaglio. Il parto, per la presenza degli stessi ormoni, ha un ritmo simile ad un atto sessuale. Per poterti lasciare andare, in questo caso lasciar andare il bambino, hai assoluto bisogno di intimità, di sentirti accettata, rispettata, amata.
Esprimere in tutta libertà la forza, il dolore che senti, rabbia, impotenza, paura o altre emozioni che emergono, sarà un altro strumento in mano tua.
Il sostegno fisico e relazionale ti motivano e inibiscono le vie ascendenti del dolore.

Fattori che aumentano il dolore del parto:
assistenza ospedaliera al parto in un luogo sconosciuto, travaglio con operatori sconosciuti, pratiche sconosciute, l’essere lasciate da sole, la rottura artificiale delle membrane, l’induzione al parto, l’uso di farmaci, le manovre ostetriche.

Strumenti di analgesia naturale
Durante i corsi di preparazione al parto puoi sperimentare le innumerevoli tecniche di rilassamento per poter scegliere quella più adatta a te e metterla in pratica nelle pause tra le contrazioni. Tolgono le tensioni dal corpo; favoriscono il recupero di energie; attivano l’intuizione e l’istinto; incentivano il contatto interiore con il bambino; attivano l’emisfero destro del cervello (creativo) e sedano l’emisfero sinistro (razionale).
La respirazione è la prima funzione vitale, è ritmo, movimento e salute. Esistono varie tecniche di respirazione che favoriscono l’eliminazione dello stress e sciolgono le tensioni muscolari, attivano una miglior circolazione feto-placentare attraverso una ossigenazione ottimale.

Le visualizzazioni sono una tecnica efficace, semplice ed estremamente flessibile, che ti mette in contatto con il tuo “panorama interno”, con il tuo immaginario. Facilita l’interazione continua tra mente e corpo mettendoti in relazione con te stessa. Si tratta di una tecnica molto antica, se utilizzata nella preparazione al parto favorisce il legame con il bambino, aiuta a chiarire e rafforzare le proprie scelte per il parto; nel travaglio facilita la dilatazione e la fase espulsiva aumentando la fiducia in te e nelle tue capacità, aumenta la capacità di apertura, di resistenza, favorisce la produzione di ormoni.

Il lavoro corporeo ha come obiettivo di prepararti fisicamente attraverso lo scioglimento delle tensioni muscolari, il movimento, di rendere mobile il tuo bacino e la colonna, di aumentare la percezione e la consapevolezza del tuo perineo. L’attività muscolare stimola in maniera fisiologica tutti i meccanismi che inibiscono il dolore. Attraverso il lavoro corporeo vieni a conoscenza dei tuoi bisogni, delle tue risorse, puoi sperimentarti e trovare elementi di aiuto per affrontare il travaglio e parto.

I massaggi fatti con empatia e coinvolgimento da parte di chi li esegue ti trasmettono affetto, solidarietà, aiuto, vicinanza, alleviano il dolore e facilitano il rilassamento nelle pause.

Impacchi caldi o freddi, agiscono sulle terminazioni nervose, simile al massaggio sciolgono le contratture muscolari.

L'informazione è uno strumento da usare sopratutto prima del parto. Rivedere un po’ la storia femminile, la storia dell’ostetricia e il ruolo degli ospedali ti aiuta a fare il punto della situazione e sarai facilitata nelle scelte per te più adeguate, più realistiche e meno ideali. Confrontarti sulle tue esperienze personali del dolore ti aiuta a capire come affrontarlo, con quali risorse, con quali paure. Riuscire a parlare del proprio dolore (fisico o emotivo) e delle proprie paure con altre donne come te è già terapeutico, alleggerisce ed è strumento di analgesia naturale.

Lo stato ipnoide è un aspetto fisiologico della gravidanza e del parto, indotto dai livelli alti di ormoni, quindi una comunicazione adeguata, lasuggestione positiva può favorire l’analgesia. Simile a uno stato di trance si manifesta sopratutto nella seconda fase del travaglio, prima del periodo espulsivo raggiunge la sua massima intensità. Trasforma la percezione del dolore in qualcos'altro.

La musica, (audioanalgesia), specialmente se scelta da te, diminuisce l’ansia, riduce lo stress e potenzia altre tecniche di rilassamento.

Da secoli l’acqua, idroterapia, calda o fredda, corrente o stagnante, viene usata anche nel parto. Ha delle proprietà terapeutiche e antalgiche. Favorisce l’intimità, aiuta durante la fase di transizione, quando un travaglio si blocca senza ulteriore dilatazione, calma uno stato di panico, riduce il desiderio prematuro di spingere, accelera il travaglio.

La contro-irritazione, consiste in una iniezione sottocutanea di una soluzione ipertonica che provoca un dolore intenso momentaneo scatenando meccanismi inibitori e produzione di endorfine. Con una unica iniezione si può ottenere un sollievo del dolore per diverse ore.

Elettroanalgesia, o TENS (Trans Cutaneous Electrical Nerve Stimulation) offre un aiuto per gestire il dolore durante il travaglio. Consiste nell’applicazione, sulla zona dolente, di elettrodi con una corrente elettrica di bassa intensità. Inibisce fisiologicamente la trasmissione dell'intensità del dolore, producendo sollievo. E’ più efficace quando c'è una buona motivazione, aiuta molto coloro che soffrono di gravi mal di schiena.

L'Agopuntura è una tecnica in via sperimentale, praticata in alcuni ospedali che richiede la presenza di un operatore molto qualificato.

LE IMPLICAZIONI PER LA PRATICA ASSISTENZIALE

Una buona preparazione alla motivazione al dolore e alle sue funzioni dovrebbe entrare in tutti i corsi, insieme a un lavoro corporeo che offra strumenti di contenimento del dolore.

L'assistenza alla gravidanza e la preparazione al parto dovrebbero essere effettuati con un approccio globale e individuale, tenendo conto dei tuoi vissuti delle tue paure, dei condizionamenti negativi che hai subito, delle tue motivazioni, del tuo ambiente umano e sociale.

Gli ambienti del parto dovrebbero offrire una sufficiente intimità insieme ad un arredo che renda possibile il libero movimento e molti supporti fisici.
Il sostegno e l'uso di mezzi naturali per il contenimento del dolore dovrebbe diventare pratica comune.
La continuità dell'assistenza almeno in travaglio dovrebbe essere resa possibile.
Una esauriente informazione sui mezzi farmacologici in travaglio dovrebbe essere fornita prima del parto.
L'assistenza dovrebbe essere incentrata sui bisogni della singola donna, con riconoscimento delle sue competenze.

Cosa puoi fare tu

• Corsi di educazione alla gravidanza e al parto , che offrono una preparazione specifica al dolore, che coinvolgano il tuo partner, incontrare altre donne e coppie, in qualche modo fare parte di un gruppo dove sentirsi libera di esprimersi e poter condividere le curiosità, le ansie, le apprensioni, le esperienze.
• coinvolgere il partner dall’inizio della gravidanza;
  
• conoscere le varie realtà e luoghi dove partorire;
  
• fare questo percorso con l’ostetrica;
  
• valutare prima del parto rischi e benefici e fare una scelta
  
• poter ricevere informazioni dettagliate e rassicuranti in ogni momento del percorso;
  
• fare un piano del parto personalizzato.
  

Cosa può fare il tuo partner

• frequentare i corsi di preparazione al parto,
• conoscere i bisogni della propria compagna e i propri,
• sostenerti nei momenti di crisi.
  

Cosa può fare l'ostetrica
Promuovere la continuità dell’assistenza almeno durante il travaglio per favorire il processo di adattamento e di apertura, nel ruolo di facilitatrice, tramite una relazione empatica: con ascolto e accoglienza; con interpretazione dei tuoi desideri e bisogni. Attuare l'analgesia naturale; proteggere l’ambiente e lo svolgimento naturale degli eventi; con informazione completa e libertà di scelta; con incoraggiamento, rassicurazione, presenza fisica costante.

Come posso saperne di più: links, bibliografia.

“La sfida del dolore” R. Melzack , P. Wall, Piccin editore, 1988
“Uso appropriato della tecnologia” (Relazione del Convegno Lido di Camaiore 19/05/2000) Prof. M. Wagner
“Assistenza alla gravidanza e al parto” Enkin, Keirse e Chalmers Ed. RED,1995
“Il dolore del parto” V. Schmid ed. Centro Studi Il Marsupio Firenze, 1998
Il dolore, il dolore del travaglio e parto, tecniche e rimedi per viverlo e gestirlo, P. Maghella e V. Pola, Nascita attiva 1999
“Manuale di Clinica ostetrica e ginecologica” Pescetto, De Cecco e Pecorari ed. SEU
“L’ostetrica e l’arte del sostegno durante il parto” Andrea Robertson ed. McGraw-Hill, 1998
http://www.ilmioparto.it