Descrizione del tema
Valutazione dei vantaggi e degli svantaggi delle varie posizioni o atteggiamenti che puoi assumere durante il travaglio e il parto.

Descrizione della pratica, tecnica o procedura (cose da sapere)
Varie sono le posizioni adottate dalle donne nelle diverse epoche e nei diversi Paesi del mondo, e sicuramente non ne esiste una che sia 'perfetta'.

Il travaglio e il parto sono un fenomeno dinamico, un succedersi di eventi in cui il movimento è adattamento, sicuramente la staticità non è fisiologia. Le posizioni che assumerai, insieme agli altri fattori clinici, ambientali ed emozionali, influenzano l'andamento del travaglio e del parto stessi. Le posizioni verticali, vale a dire quelle con il tronco verticale e con il bacino libero di muoversi, sono le preferite dalle donne di diverse culture fino dal passato e sono varie: in piedi, accovacciata, seduta, su sgabello da parto, inginocchiata, carponi.

La posizione distesa, orizzontale, litotomica, sdraiata sulla schiena, è stata fatta adottare nell'ostetricia occidentale da quando l'ostetricia è stata medicalizzata (da circa tre secoli) soprattutto per facilitare gli operatori nell'assistenza al parto. E' contraria alle leggi della fisiologia e può causare danni alla madre e al bambino.

I punti critici (gli stereotipi)
All'oggi la controversia, se e dove essa si manifesta, è tra l'uso delle posizioni verticali e l'uso di quelle distese. La posizione supina, litotomica, sul lettino da parto è ancora il modo più comune per partorire, anche se è dimostrata essere nociva.

L'atteggiamento che si può incontrare all'interno di alcune strutture ospedaliere, o da parte di alcuni operatori, è quello di una forte resistenza a lasciare che ti muovi liberamente durante il travaglio.
Questa resistenza affonda le sue radici in procedure di routine non sottoposte a revisione critica, non basata sulle evidenze scientifiche, ma che hanno il vantaggio di facilitare il controllo dell'operatore su di te. Se sei libera di muoverti durante il parto, il controllo ce l'hai tu.

I risultati delle ricerche (quello che sappiamo)
Sono stati condotti studi sugli effetti delle posizioni materne durante la fase dilatante e la fase espulsiva del travaglio.
Complessivamente, da tali studi emerge che le posizioni verticali durante il travaglio:

• favoriscono la discesa fetale sfruttando la forza di gravità e la posizione del bambino in asse con il canale da parto
• diminuiscono considerevolmente il rischio di compressione aorto-cavale cui consegue la compromissione del flusso uterino e ipotonia materna
• favoriscono l'allineamento del feto per il passaggio attraverso la pelvi
• favoriscono più efficaci e più intense contrazioni uterine che facilitano la dilatazione cervicale
• aumentano i diametri pelvici del canale d'uscita, soprattutto le posizioni accovacciata e in ginocchio.

Nel periodo dilatante, sono state comparate le posizioni verticali con quelle distese; da questi studi è emerso che adottando le posizioni verticali:

• il dolore è più sopportabile, meno forte
• la pausa tra le contrazioni è più lunga con migliore rilassamento
• vi è minore ricorso all'uso della epidurale o dell'analgesia farmacologica
• vi è ridotta percentuale di diminuzione di variabilità del battito nel controllo del cuore fetali
• i tempi della fase dilatante del travaglio sono ridotti

Non è stato riscontrato nessuno svantaggio nell'adozione di tali posture.
Per quanto riguarda la fase espulsiva, i vantaggi riscontrati, comparando le posizioni verticali con quelle distese, sono i seguenti:

• è più confortevole ed è meno gravoso (doloroso)
• la spinta spontanea è ovviamente facilitata
• vi è una diminuita necessità di ricorrere all'uso di ventosa, forcipe o taglio cesareo
• vi è diminuito rischio di infezioni uterine
• il perineo si stende più gradualmente, si distende prima il perineo posteriore
• la parete vaginale anteriore è protetta da stiramenti e scollamenti
• vi sono meno rischi di lacerazione della vagina o della cute tra la vagina e l'ano
• il disimpegno del bambino avviene in modo spontaneo, senza trazioni
• i bambini, in queste posizioni, hanno migliori opportunità di respirare bene dopo la nascita
• la fase espulsiva può diventare più breve.

Gli svantaggi riscontrati usando queste posizioni nel periodo espulsivo sono legati prevalentemente all'uso dello sgabello ostetrico e non sono riscontrabili nelle posizioni libere:

• ci sono maggiori probabilità di lacerazione delle grandi labbra
• usando la sedia da parto o lo sgabello da parto c'è la possibilità di una maggior perdita di sangue, ma non tanto da creare problemi; non sembra che questo accada in altre posizioni verticali.
• sembra che un prolungato periodo espulsivo sulla sedia da parto o sullo sgabello da parto sia associato all'edema vulvare, anche se i dati di cui si dispone non sono conclusivi.

Posizione supina o litotomica:
Vantaggi:

• diminuisce l'intensità e l'efficacia delle contrazioni
• permette le operazioni ostetriche e favorisce il lavoro dell'operatore
• è la posizione socialmente familiare e accettata

Svantaggi:

• riduce in modo significativo la gittata cardiaca compromettendo così la circolazione uterina
• aumenta il rischio di compressione aorta-cavale con conseguente abbassamento della pressione e del battito cardiaco fetale
• manca la forza di gravità
• il bambino è fuori asse rispetto al canale del parto e subisce maggiore compressione della testa
• diminuisce lo spazio all'interno della pelvi e aumenta la compressione della testa del bambino
• aumenta la probabilità di incorrere nell'uso di ventosa, forcipe, manovra di Kristeller (spinta sulla pancia)
• richiede un forte dispendio di energia
• stira il perineo in modo anomalo, soprattutto la parete vaginale anteriore
• richiede una esagerata deflessione della testa del bambino e un forte piegamento della sua nuca.
• Richiede trazioni su collo e spalle del bambino con rischio di lesioni ostetriche.

Quello che la ricerca non sa
Tutte le ricerche condotte sulle posizioni verticali si sono svolte in ospedale, in ambito del parto medico. Non si è tenuto conto di variabili come il grado di intimità dell'ambiente, le procedure acceleranti e farmacologiche usate durante la fase dilatante, le modalità della spinta, le modalità respiratorie e di espressione vocale usate dalla madre, l'effettiva libertà di movimento, la scelta istintiva della donna senza direttive. Non è stato indagato sul gradimento delle donne, sulle loro preferenze.

Gli elementi della fisiologia
Il parto è per sua caratteristica un fenomeno asimmetrico e dinamico: infatti, la testa del bambino - nella discesa, deve fare un movimento a spirarle all'interno del bacino. Le posizioni verticali e il libero movimento sono pertanto più favorevoli ad un buon andamento del travaglio. Inoltre, stando in movimento, è facile che assumi a tratti posizioni asimmetriche che aiutano il bambino a adattarsi in modo attivo ai vari piani del bacino che si trova ad attraversare. Il bacino non è una struttura rigida, le sue articolazioni si sono ammorbidite durante la gravidanza grazie agli estrogeni, è rivestito di ligamenti e collegato ai muscoli di quasi tutto il corpo. Con il tuo movimento mantieni muscoli e ligamenti distesi e il tuo bacino si può aprire moltissimo. Infine, nella fase espulsiva, tali posizioni, soprattutto carponi o inginocchiate, fanno sì che il bacino sia nella sua massima apertura, fino al 30% di più rispetto alla posizione litotomica, il coccige è libero di essere spostato dalla testa del bambino e le spine ischiatiche sono distanziate al massimo. Anche i tuoi ormoni e il dolore delle contrazioni ti spinge istintivamente verso il movimento: un movimento reattivo che ha come scopo l'adattamento e la sottrazione al pericolo di danni. Protegge sia te che il tuo bambino da danni possibili.

Gli aspetti globali e le esperienze delle donne
La possibilità di movimento e l'uso delle posizioni verticali da te adottate via via, sono condizioni essenziali affinché ridiventi protagonista dell'esperienza che stai vivendo e non ti senti come un 'contenitore da svuotare...'

Inoltre, sentirti capace, adeguata, in grado di fare nascere il tuo figlio e di accoglierlo, diventa un'occasione di conoscerti di più, di sperimentarti in un'esperienza sicuramente difficile, ma appagante, di rafforzarti. Il movimento ti permette di seguire il ritmo incessante del travaglio simile al ritmo sessuale e non raramente il periodo espulsivo può assumere una valenza simile all'orgasmo.

Le implicazioni per la pratica assistenziale
Le ostetriche dovrebbero familiarizzare, nel proprio lavoro, con l'uso di sostegni che aiutino le donne a stare nella maniera più confortevole, sia che siano in piedi, o inginocchiate, sedute o stese; inoltre, dovrebbero essere abili a monitorare il travaglio in qualunque posizione materna.
Benché siano comunque da rispettare le posizioni scelte dalle donne, le ostetriche dovrebbero in ogni caso incoraggiarle a scegliere posizioni verticali, a cambiare postura per gli indubbi vantaggi che comportano.
Per quelle donne che per cultura scelgono solo posizioni sdraiate, sarebbe utile prepararle, duranti i corsi prenatali, all'uso di posizioni diverse da sperimentare e praticare già durante la gravidanza.

Le scelte possibili per te
Se scegli di partorire a domicilio, non dovrebbero sorgere problemi nella scelta delle posizioni durante il travaglio e il parto.
Se invece scegli l'ospedale, puoi informarti e cercarne prima uno dove sia rispettato il tuo bisogno di scegliere le posizioni da adottare.

Cosa puo' fare l'ostetrica

• L'ostetrica può sicuramente aiutarti nella ricerca di una posizione funzionale durante il travaglio e il parto, avvalendosi della conoscenza dell'anatomia funzionale del bacino e dei risultati delle ricerche condotte sulle posizioni che favoriscono un andamento fisiologico del travaglio stesso.
• Può arredare o predisporre l'ambiente in modo tale da incoraggiare le posizioni verticali e il libero movimento, eliminando il letto o spostandolo al margine della stanza.
• Può istruire il tuo partner nelle modalità di sostegno attivo.

Cosa può fare il medico
Può operare nel rispetto delle evidenze scientifiche e del principio 'prima di tutto non nuocere'

Cosa puoi fare tu

• informarti per tempo, nel luogo dove pensi di partorire, su quale è la modalità di conduzione del travaglio da parte del personale addetto
• esporre, magari attraverso la presentazione di un 'piano del parto' scritto, quelle che sono le tue richieste in merito e le procedure ostetriche per le quali dai o neghi il tuo consenso.
• Sperimentare le possibili posizioni durante la gravidanza in un corso di preparazione attiva alla nascita
• Usare il movimento e il respiro anche nell'ultimo mese di gravidanza, quando le contrazioni aumentano
• Curare i mal di schiena in gravidanza per togliere le contratture dal bacino

Cosa puo' fare il tuo partner

• Sostenere le tue richieste, prima e durante il travaglio e il parto,
• Comunicare agli operatori i tuoi bisogni
• Sostenerti attivamente nelle posizioni verticali
• Massaggiarti nelle pause per aiutarti a rilassarti meglio
• Respirare e/o cantare con te
• Accogliere con l'aiuto dell'ostetrica direttamente il bambino

Quali sono le domande da porre
Se il luogo del parto che avete scelto è l'ospedale, qui di seguito troverete alcune possibili domande da porre:

• che attrezzature ci sono nella sala travaglio, oltre al letto?
• la stanza del travaglio è sufficientemente grande per potermi muovere con facilità?
• esistono dei protocolli o delle pratiche in questo ospedale che mi impediscono di assumere posizioni verticali quando sarò in travaglio e durante il parto?
• Le ostetriche sono pratiche nell'assistenza al parto nelle posizioni verticali?
• Posso accogliere il mio bambino e tenerlo con me le prime due ore?

Se scegliete di partorire in casa, le cose da chiedere all'ostetrica che vi assisterà potrebbero essere le seguenti:

• che cosa è utile che prepari nella stanza per quando sarò in travaglio?
• ci sono delle attrezzature che è necessario che prepari per scegliere posizioni confortevoli durante il travaglio?

Quali sono i tuoi diritti
E' un tuo diritto chiedere informazioni chiare ed esaustive su eventuali procedure di assistenza che potrebbero essere o che verranno effettuare durante il travaglio ed il parto, ed esporre, in ogni caso, quelli che sono i tuoi bisogni.
E' un tuo diritto, disporre liberamente del tuo corpo in quest'esperienza corporea così intensa che è il partorire.
E' un tuo diritto, mantenere la tua integrità.

Come puoi saperne di piu'
Bibliografia:
J. Sutton ' P. Scott: 'Il posizionamento ottimale del feto' ' C.I.C. Ed. Internazionali
J. Balaskas: 'Manuale del parto attivo' ' Red. Ed.
M. Odent: 'Ecologia della nascita' ' Red. Ed.
R. Wagner: 'La macchina del parto' ' Red. Ed.
Enkin, Keirse, Chalmers: 'Assistenza alla gravidanza e al parto' ' Red. Ed.
M. Paciornik: 'Come partorire accoccolate' ' I.P.S.A. Editore
K.C. Carr: 'Maternal position for second stage' ' in DeD, nr. 11, Marzo 1996

Bibliografia scientifica:
M. Enkin et al.: A guide to effective care in pregnancy and childbirth, Oxford press 2000 (in italiano edizione del 1995, red edizioni)
M. Wagner: La macchina del parto, red edizioni
A.Robertson: L'ostetrica e l'arte del sostegno, McGrowhill, Milano, 1998
C.Flint: Sensitive midwifery, Heinemann, London 1986
J. Sutton: Il posizionamento ottimale del feto, cic edizioni internazionali 1996
Blandine Calais-Germain: El periné feminino y el parto, anatomia para el movimiento, Los Libros de la Liebre de marzo, Barcelona, 1998
M. Paciornik: Come partorire accoccolate, la posizione migliore per madre e bambino, I.P.S.A. editore 1982
D&D, donna e donna, il giornale delle ostetriche n. 1, 11, 21, 36, ed. Scuola Elementale di Arte Ostetrica srl, http://www.catpress.com/donnaedonna