“Siamo così occupati a stare al passo con questa nuova tecnologia, a comprarla, a imparare ad usarla, ad ammirarla... che non ci fermiamo a chiederci quali problemi può risolvere. Visualizzazione e resa in immagine sono di enorme interesse per noi, ma possono non essere lo scopo per cui spendere il nostro denaro”
(Haverkamp 1985, pag. 14)

Descrizione del tema
La cardiotocografia (monitoraggio o tracciato) è un metodo che tramite l'uso di ultrasuoni dà la possibilità di registrare la frequenza cardiaca del bambino in utero in relazione alle contrazioni uterine. Il segnale cardiaco viene inviato ad un altoparlante per il controllo ascoltatorio diretto e contemporaneamente viene tradotto numericamente su un quadrante e su carta (tracciato); sul medesimo tracciato viene registrato il segnale dell’attività uterina ovvero delle contrazioni dell’utero (tocos in greco antico).

Descrizione della pratica
La tecnica consiste nell’appoggiare due sonde sull’addome materno fissate appositamente a due cinture: la prima sonda viene definita tocodinamometro e viene posizionata in corrispondenza del fondo uterino in modo da percepirne il tono (di contrazione e pausa); la seconda invece viene posizionata solitamente in corrispondenza del dorso del bambino in modo che il fascio di ultrasuoni da essa emessi riesca a percepire il battito cardiaco del bambino.
La registrazione in genere dura 20-30 minuti; il risultato delle linee tracciate su supporto cartaceo che ne deriva permette di visualizzare e mettere in relazione i due segnali provenienti dal cuore fetale e dal muscolo uterino.

I punti critici
Il monitor elettronico fetale inizialmente era destinato a quelle donne con specifiche complicazioni durante il travaglio; poi, col passare del tempo, dai primi anni ‘70, il suo uso venne esteso a tutte le donne indiscriminatamente e anche al momento della gravidanza.
Ha permesso al personale ostetrico di assistere più travagli, senza la necessità di stare accanto alla donna, una soluzione ideale per quegli ospedali con alto numero di parti e scarsità di personale, meno ideale per le donne lasciate sole.
Nei paesi dove un sempre maggior numero di medici viene citato in giudizio per negligenza inoltre, il monitor elettronico fetale è la forma più popolare di assicurazione, e le giurie sono facilmente convinte che l’uso del monitor previene la morte o la disabilità.

Il monitoraggio elettronico continuo della frequenza cardiaca fetale fornisce sicuramente maggiori informazioni rispetto all’auscultazione intermittente (che dura un minuto ogni 15 - 30 minuti nell’intervallo fra due contrazioni, il 7% del tempo rispetto ad un monitoraggio continuo, che invece fornirà più informazioni sulla modificazione della frequenza o sulla variabilità del battito cardiaco fetale in rapporto alle contrazioni uterine.

La domanda è: la maggior quantità di informazioni fornite dal monitoraggio continuo, conduce a migliori esiti neonatali? I bambini nascono meglio con l'uso del monitor? La ricerca dice chiaramente di no.
Un fattore critico del monitoraggio elettronico fetale è data dalla difficoltà di interpretazione; i tracciati infatti vengono spesso interpretati in modo diverso non solo da ostetrici diversi, ma anche dallo stesso ostetrico in momenti diversi. Al di fuori del travaglio, il tracciato di routine eseguito nelle ultime settimane di gravidanza è assolutamente inutile.

Alla coppia non deve mancare il sostegno di un’ostetrica che possa dedicarsi a loro durante tutto il travaglio senza che altre attività la distolgono ed interferiscono con tale impegno; per avere una visione globale di ogni travaglio sarebbe inoltre ottimale che l’ostetrica conoscesse già la donna durante la gravidanza, in modo da apprenderne i ritmi suoi e la modalità di crescita e di reazione del suo bambino.

I risultati delle ricerche
Dai primi anni ’80 vennero completati cinque studi randomizzati controllati. Vennero presi in esame un totale di 4.000 donne in travaglio e tutti e cinque gli studi mostrarono lo stesso risultato: non vi era alcun miglioramento di salute nelle donne o nei bambini e nessuna riduzione della mortalità perinatale con l’uso del monitoraggio elettronico fetale.

Altri dodici studi randomizzati controllati vennero portati a termine esaminando oltre 58.000 donne in dieci centri specializzati: i tassi di tagli cesarei e di parti vaginali operativi erano più alti nel gruppo di donne monitorizzate elettronicamente. Quindi l'unica cosa cambiata con il monitoraggio continuo è l'aumento di tagli cesarei e le accelerazioni del parto.

Tutte le linee guida nazionali e internazionali basate sulle prove di efficacia scientifiche concordano per ritenere superato il monitoraggio continuo nei parti a basso rischio e di applicare l'auscultazione intermittente.
Esistono numerosi studi che dimostrano, che l'unica "tecnologia ostetrica" che migliora veramente l'esito neonatale e materno è il sostegno individuale di un'ostetrica. (OMS 1996)

Quando è indicato? nel caso di un’induzione farmacologica del travaglio, o nel caso di infusione endovenosa di ossitocina il monitoraggio continuo è raccomandato perché queste procedure aumentano il rischio di creare distress nel bambino

Quando non è indicato? In tutti i travagli fisiologici dopo gravidanza fisiologica, in gravidanza

Quello che la ricerca non sa
Mentre i benefici del monitoraggio non sono dimostrati, non vi è nessuna ricerca su grandi numeri che indaga su possibili effetti collaterali dell'esposizione prolungata del bambino agli ultrasuoni. Alcune ricerche minori suggeriscono che sono possibili piccoli distacchi di placenta*, che le donne monitorate ricevono meno attenzione e sostegno da parte del personale ostetrico e vengono lasciate più sole, che il monitoraggio limita la libertà di movimento, e che vi sono interferenze disturbanti del monitor nella relazione con il proprio compagno.

Nessuna ricerca ci dice qual'è la frequenza e la durata ottimale dell’auscultazione intermittente del battito, se è di qualche valore diagnostico il comune tracciato dell’ammissione in ospedale di 20 minuti, se nelle gravidanze ad alto rischio il monitoraggio è di effettivo beneficio, e se sì in quali categorie di donne.

Gli elementi della fisiologia
Se una gravidanza fisiologica è seguita da un travaglio iniziato spontaneamente tra la 37a e la 42a settimana, con un bambino messo di vertice ed il travaglio procede regolarmente, fino a prova contraria il parto sarà fisiologico.
Il travaglio è un percorso che ogni donna col proprio bambino deve affrontare e percorrere con dei ritmi, dei tempi e delle energie.
Ognuno di noi di fronte ad un percorso difficoltoso si organizzerà a seconda delle proprie attitudini e delle proprie risorse.

Il rispetto dei tempi della donna e del bambino permettono ad entrambi di mettersi in gioco solo quando si sentono pronti. Anche l’ambiente esterno deve essere protetto da intrusioni in modo che la donna ed il suo compagno possano arrivare insieme e con dolcezza all’incontro col proprio bambino.
Il battito cardiaco fetale di un bambino sano è sempre variabile con accelerazioni valide; a travaglio avanzato potrebbero esserci decelerazioni sincrone alla contrazione a causa della sempre maggior compressione della testa fetale che stimola la produzione di adrenalina fetale, un suo meccanismo potente di adattamento allo stress del parto. Fisiologicamente però la frequenza del battito risale a fine contrazione.

Un tracciato cardiotocografico in questa fase porterebbe ad intervenire medicalmente accelerando l’espletamento del parto. Un’auscultazione intermittente invece, registra il battito rilevandone la frequenza e la variabilità solo dopo la fine della contrazione, evitando allarmismi inutili.
Il parto fisiologico è uno stress per il bambino, al quale è comunque molto preparato. Possiede numerose e potenti competenze di adattamento. A volte lo stress si manifesta nel tracciato, ma spesso è solo un segno di adattamento del bambino. E' difficile distinguere tra stress e distress e la sola valutazione dell'attività del cuore non è sufficiente per capirlo. I movimenti del bambino e l'intuizione materna sono fattori altrettanto importanti per la valutazione del benessere. Il bambino possiede fortissime risorse per affrontare lo stress del parto e ha delle capacità motorie proprie per spingersi fuori dall'utero.

Gli aspetti globali
Un buon legame madre-bambino è un elemento che conferma, tramite il “sentire” materno, il benessere del bambino stesso senza il bisogno di ricorrere ad un monitoraggio del battito prolungato nel tempo. L'attenzione materna e anche paterna al bambino, il loro incoraggiamento ne possono migliorare la reattività e quindi la capacità di superare lo sforzo del parto.

L'esperienza di donne e bambini: Molte donne riferiscono con frustrazione le loro esperienze di travagli “legate” ad un monitor e costrette alla quasi immobilità onde evitare di perdere il segnale della macchina.
Per quanto riguarda i bambini invece, si può notare come il fascio di ultrasuoni emanati dalla sonda li infastidisca; alcuni di essi infatti, durante tutto il monitoraggio, si muovono freneticamente rendendo la pratica anche difficoltosa e rischiando un malposizionamento; si sa a questo proposito che gli ultrasuoni non sono percepibili dall’orecchio umano, ma la frequenza del suono si abbassa passando attraverso un liquido, nel nostro caso il liquido amniotico: molto probabilmente il bambino all’interno dell’utero percepisce un suono molto acuto e ne è presumibilmente infastidito.

Implicazioni per la pratica
Tutte le moderne linee guida raccomandano l'auscultazione intermittente del battito cardiaco fetale per i travagli fisiologici.
Sicuramente il cambiamento dalla pratica dei monitoraggi continui a quella dell'auscultazione intermittente del battito implica la necessità di ostetriche qualificate ed aggiornate che sappiano riconoscere la fisiologia di un travaglio e le potenziali situazioni di rischio.

La continuità dell’assistenza da parte di una stessa ostetrica permette alla medesima di valutare globalmente la donna in travaglio e di conoscerne la relazione che ha instaurato col proprio bambino, la sua reattività e riserva di salute.

Le scelte possibili per la donna
E' possibile per te, scegliere la modalità con la quale vuoi che sia controllato il battito del tuo bambino.
Puoi scegliere il controllo con il fetoscopio, se vuoi evitare completamente l'uso degli ultrasuoni.
Puoi scegliere il controllo con l'uso del Sonicaid, un piccolo apparecchio a ultrasuoni che viene usato per l'auscultazione intermittente
Puoi scegliere il monitoraggio continuo tramite cardiotocografo tramite consultazione con il medico

Quali sono i tuoi diritti?
Ogni donna in travaglio ha il diritto di avere un’ostetrica a fianco e presente possibilmente dall’inizio del travaglio fino al parto.
Hai diritto di scegliere il luogo per il tuo parto e le modalità assistenziali che ti fanno sentire sicura per te e per il tuo bambino.
Se la tua intenzione è quella di partorire in ospedale, puoi informarti sulla gestione dei travagli negli ospedali dei tuoi dintorni, andando sul posto e chiedendo di parlare con le ostetriche che vi lavorano; potrai così scegliere l'ospedale adatto a te.

Un’altra scelta possibile è il cosiddetto “accompagnamento”, che consiste nel farti seguire in travaglio a domicilio da un’ostetrica libera professionista che avrai già conosciuto e scelto in gravidanza, per poi farti accompagnare in ospedale solo per il parto.
Infine puoi ancora decidere di partorire a casa tua, anche qui con ostetriche già conosciute in gravidanza, ma soprattutto scelte in base alla loro modalità di assistenza alla gravidanza, al travaglio, parto e puerperio.

Cosa puoi fare?
Tu donna che decidi di partorire in un ospedale dove praticano il monitoraggio continuo o comunque molto frequente in travaglio, puoi usare lo strumento del consenso informato, ed anche il tuo partner può aiutarti; è importante dunque che vi documentiate su questo argomento già in gravidanza.
Chiedi sempre i benefici e i rischi della procedura e la motivazione per cui viene fatta.

Pretendi di poterti muovere in travaglio, e ciò è possibile, seppur limitatamente, anche durante un monitoraggio cardiotocografico.
Tu ed il tuo partner potete chiedere che questo sia eseguito, se proprio non lo si può evitare, all’inizio del travaglio, quando le contrazioni uterine sono più sopportabili.
Ma soprattutto mettiti in contatto con il tuo bambino e ascoltalo sempre. La tua percezione interiore è molto più sottile di un grossolano monitor.

Cosa può fare il tuo partner?
Può sostenere la tua causa nel chiedere l'auscultazione intermittente
In caso di monitoraggio continuo può mettersi vicino a te, di fronte a te e escludere la macchina dalla vostra relazione. Spesso è in soggezione di fronte alla macchina e si mette in disparte, ciò non è necessario, può cercare lo stesso di starti molto vicino fisicamente e aiutarti a muoverti e a assumere le posizioni verticali.

Cosa può fare il personale ostetrico?
Il personale sanitario, medici ed ostetriche, devono mantenere un aggiornamento continuo sulle evidenze scientifiche delle varie metodologie di assistenza e sugli strumenti utilizzati negli ospedali; non dovrebbe mai mancare tra loro il confronto e l’umiltà nel mettersi in discussione.

Quali domande puoi porre?

• Perché devo eseguire il monitoraggio?
• Che cosa mi dice questo esame?
• Quali vantaggi mi può dare?
• E’ un test diagnostico?
• Rende il parto più sicuro?
• Ci sono delle evidenze scientifiche che sostengono questa pratica?
• Se io sento che il mio bambino si muove regolarmente, non basta per sapere se sta bene?
• Posso muovermi durante il monitoraggio? E se no, perché?
• Non c’è un modo per eseguire il monitoraggio senza limitare i miei movimenti?
• Ci sono studi che dimostrano che è utile il tracciato durante la gravidanza?

Come posso saperne di più?
A. Robertson: L'ostetrica e l'arte del sostegno, Mc Graw ed. 1998
Pescetto, Pecorari, De Cecco, Ragni “Manuale di ginecologia ed ostetricia”, vol. 2 –.
Marsden, Wagner “La macchina del parto”. Limiti, rischi e alternative delle moderne tecnologie della nascita –.
Enkin, Keirse, Chalmers “L’efficacia delle procedure di assistenza alla gravidanza e al parto”. Una completa rassegna critica degli interventi medici e ostetrici, 1995.
Enkin, Keirse, Nelson, Crowther, Duley, Hodnett, Hogmeyr, “A guide to effective care in pregnancy and childbirth” Oxford Press 2000.