I LUOGHI DEL PARTO

di Verena Schmid, Ostetrica

Descrizione del tema:
Attualmente quasi tutti i parti avvengono in ospedale ed è credenza comune checiò sia la modalità più sicura. Questa supposizione non è confermatadalle evidenze scientifiche, anzi, le ricerche rilevano, che per un parto fisiologicol'ospedale non aumenta la sicurezza e a volte la mette a rischio attraverso una medicalizzazione non adeguata. L'OMS raccomanda per la sicurezza per la donna sana il luogo più decentrato possibile e il numero più basso possibile di operatori coinvolti. Scegliendo il luogo del parto, scegli anche delle modalità assistenziali precise.

Il nostro sistema sanitario prevede gratuitamente solo il parto in ospedale, con pochissime eccezioni, ma ci sono diverse Regioni italiane che hanno predisposto una legislazione che prevede anche altri luoghi. (Piemonte, Lombardia, Emilia Romagna,Marche, Trentino Alto Adige, Toscana, Umbria, Lazio, Campagna). In molti paesi europei si sta sviluppando il parto extraospedaliero come valida alternativa al parto tecnologico,nella forma delle Case Maternità e nel parto a domicilio.

Definizione
Ci sono due ambiti principali dove si può svolgere il parto:

• intraospedaliero
• extraospedaliero

  Descrizione della pratica
  Nel parto intraospedaliero le scelte possibili sono tra:

• ospedale di terzo livello, grande, attrezzato per le grandi patologie ostetriche, utile quando ci sono rischi effettivi in gravidanza o nel parto
• ospedale di 2° livello, di grandezza media, attrezzato per le patologie di gravità media (più comuni)
• ospedale di 1° livello, attrezzato per il parto fisiologico e il taglio cesareo, in genere piccolo, spesso attrezzato con vasca per il parto in acqua o stanza per i parto naturale.

All'estero esistono anche reparti ospedalieri di fisiologia, gestiti da sole ostetriche, spesso manca però la continuità dell'assistenza
La conduzione del parto in questi ambiti è medica, direttiva.
La promessa del modello medico del parto è: "se fai tutto quello che io ti dico, avrai un bambino sano e bello"

Nel parto extraospedaliero le scelte per ora sono soprattutto legate al

• parto a domicilio, offerto da équipe di ostetriche o ostetriche singole libero professioniste, specializzate in assistenza fisiologica. Le ostetriche ti seguono con continuità dell'assistenza, si rendono reperibili dalla 38a alla 42a settimana, seguono il travaglio parto e anche il puerperio a domicilio con criteri assistenziali internazionali, riconosciuti come sicuri dalla ricerca scientifica. Collaborano con un ospedale e i medici specialisti, in caso insorgessero dei problemi, ma soprattutto promuovono attivamente la salute;
• alcune aziende sanitarie offrono il parto a domicilio gratuito (Torino, Reggio Emilia, Parma), anche se spesso manca la continuità dell'assistenza e c'è una tendenza maggiore alla medicalizzazione.
• Una nuova possibilità futura è legata alla fondazione di CASE MATERNITA'. Sono luoghi extraospedalieri, case, dove si trova assistenza e condivisione per tutta la gravidanza, si può partorire e si ritorna anche dopo con i bambini. Sono luoghi sociali per la nascita dove si può vivere tutto il percorso maternità accompagnate. Né esistono due per ora in Italia (Milano e Induno Olona VA)

  La conduzione del parto e del percorso maternità in questo ambito è relazionale, partecipativa.
  La promessa del modello sociale del parto è: "io ti accompagnerò e ti supporterò nel tuo intero percorso maternità, ti aiuterò a comprendere meglio il tuo corpo e a fare le tue scelte, vigilerò sulla salute tua e del tuo bambino, ti faciliterò i passaggi difficili e ti sarò vicina nei momenti di gioia e di dolore."

  I punti critici (gli stereotipi)
  E se succede qualcosa?
  La paura dell'incognita spesso ti spinge all'uso di tecnologia in più. Ma la tecnologia, in un parto fisiologico è rischiosa.
  La scelta del parto extraospedaliero non è condivisa socialmente. Anche i media divulgano esclusivamente parti medici e già nei libri di scuola c'è scritto che il parto è un evento vulnerabile che necessità dell'ospedale. Quando partorisci, hai bisogno di sentirti sicura e protetta, non esposta e aggredita.

  I risultati delle ricerche (quello che sappiamo)
  Tutti i tentativi di dimostrare l'associazione tra la diminuzione della mortalità perinatale e l'aumento di interventi della tecnologia ostetrica nei paesi industrializzati sono falliti (Wagner). Gli studi sul parto sociale, extraospedaliero portano risultati incoraggianti. (link ricerche) Le evidenze scientifiche dimostrano che l'assistenza di base dell'ostetrica è sicura quanto o più di quella del medico nelle gravidanze fisiologiche. Inoltre l'assistenza dell'ostetrica è associata a minori interventi nel parto. La ricerca dice quindi che non c'è nessuna evidenza che il posto più sicuro per tutte le donne per il parto sia l'ospedale. Il parto extraospedaliero risulta almeno altrettanto sicuro, a condizione che non venga lasciato al caso, ma sia scelto consapevolmente, che vi sia la continuità dell'assistenza e l'uso di criteri di selezione.

  L'OMS raccomanda per il luogo del parto, che sia un luogo dove la donna si senta sicura, che abbia il livello più basso di interventi compatibile con una adeguata assistenza. Per le donne con gravidanze fisiologiche può essere la casa, la casa maternità, un piccolo ospedale o un reparto di maternità (1992, 1996).
  Nel parto ospedaliero, sei meno a rischio di subire qualche intervento medico, un taglio cesareo o un parto vaginale operativo quando:

• ti ricoveri dopo la prima fase del travagli (dopo la fase latente)
• partecipi attivamente alle scelte e decisioni assistenziali
• disponi liberamente del tuo corpo (movimento libero)
• sei sostenuta da persone a te vicine.

  L'85 - 90 % delle gravidanze al primo bambino e il 95% delle gravidanze al secondo o più bambino dovrebbero svolgersi fisiologicamente e quindi il parto dovrebbe poter essere spontaneo. Con la medicalizzazione della gravidanza questa percentuale è scesa molto (in Inghilterra fino al 40%, Wagner)

  La continuità dell'assistenza quindi diventa importante proprio per mantenere la salute in tutto il percorso maternità
  Quando si parla di sicurezza, bisogna tenere conto del fatto che una piccola percentuale di morte inevitabile e imponderabile ci sarà sempre nella nascita, nel parto intraospedaliero e nel parto extraospedaliero. Ma è la qualità della salute e dell'accompagnamento che la può ridurre al minimo. E qualche volta l'uso della tecnologia ostetrica in rari casi e con indicazioni specifiche.

  Quello che la ricerca non sa
  Quante donne sceglierebbero il parto extraospedaliero se questa scelta fosse liberamente disponibile?
  Quali sono i criteri assistenziali e le eventuali linee guida più adatti per il parto extraospedaliero?
  Quali sono i criteri di selezione più efficaci?
  Qual è la preparazione o formazione ottimale specifica dell'ostetrica domiciliare?
  Qual è il nesso tra pratica assistenziale e numero di trasferimenti in ospedale?
  Qual è l'impatto emozionale sulle donne che hanno scelto il parto a domicilio e sono state trasferite in ospedale?
  Quanti sono le complicanze e le morti iatrogene (dovute a interventi medici) nel parto ospedaliero?

  Gli elementi della fisiologia
  Secondo Michel Odent non partorisci con la pancia, ma con il cervello.
  Nel nostro cervello c'è un'antagonismo complementare tra il cervello primitivo o vegetativo e il cervello intelligente o la corteccia cerebrale.
  Il parto con la sua alta produzione di ormoni e l'attivazione degli istinti arcaici di sopravvivenza e riproduzione avviene attraverso la predominanza del cervello primitivo. Ciò significa che il cervello intelligente deve cessare la sua attività quasi del tutto per lasciare lavorare il cervello vegetativo.

  In altre parole ciò significa che, come per fare l'amore, o per l'evacuazione, o per dormire durante il parto hai bisogno di intimità, protezione, sensazione di sicurezza. Per questo la qualità dell'ambiente e le persone che scegli sono fondamentali.
  Se sono date queste condizioni, il tuo corpo saprà trovare la strada del parto. Siete in due, tu e il tuo bambino, anch'egli con le sue necessità, tempi e bisogni. L'ascolto del tuo corpo, del tuo bambino è una guida più sicura di qualsiasi macchina. A una condizione: che ti rilassi bene nelle pause tra le doglie e non vai in distress. Quindi, in travaglio, riposo ciclico, mangiare, bere, usare l'acqua come doccia o bagno ti aiuteranno nel vostro viaggio del parto.

  Gli aspetti globali e le esperienze delle donne (e del bambino)
  La nascita, benché rappresenti un momento di separazione dal bambino, ha bisogno di unità, intesa anche come integrità. Più che un processo di separazione, è un momento di passaggio dalla vita intrauterina a quella extrauterina, dal bambino immaginario al bambino reale, dalla donna alla madre, dall'uomo al padre. L'unione non solo va salvaguardata, ma va incrementata per cementare il nuovo nucleo familiare.

  Cosa spontanea nel parto extraospedaliero, in ospedale la tendenza va più verso la separazione delle identità madre e bambino e l'unità ha bisogno di essere difesa e richiesta. La ricerca scientifica e le raccomandazioni dell'OMS da tempo sottolineano l'importanza di lasciare il neonato con la mamma e invitano a non separarli mai. Nonostante ciò in Italia solo circa il 50% degli ospedali rispetta tale aspetto con il rooming in. Imprinting e bonding sono processi che incidono profondamente nel tessuto emozionale del bambino neonato e formano le matrici di base della sua vita intera.

  Le implicazioni per la pratica assistenziale
  Il parto extraospedaliero è possibile e dovrebbe essere praticato, incoraggiato e sovvenzionato largamente.
  Il parto in ospedale dovrebbe distinguere tra donne sane e donne con patologie accertate e prevedere dei percorsi assistenziali diversificati per loro, salvaguardando l'intimità, il sostegno e rispettando la volontà delle donne in tutti i casi.
  Una reale possibilità di scelta dovrebbe essere offerta alle donne.

  Cosa può fare l'ostetrica
  Può promuovere la fisiologia e le condizioni ambientali necessari in ospedale
  Può iniziare e offrire il parto extraospedaliero, ampliando la sua professionalità
  Può accogliere i desideri e le scelte delle donne e sostenerle senza pregiudizio
  Può sostenere le donne che volevano partorire fuori dall'ospedale in caso di necessità di trasferimento in ospedale

  Cosa può fare il medico
  Può rendersi disponibile a lavorare in équipe e come consulente con le ostetriche extraospedaliere e con le ostetriche ospedaliere per i parti fisiologici in una relazione paritaria. Può curare le patologie e le emergenze osteriche.

  Cosa puoi fare tu
  Scegli con attenzione il luogo del tuo parto e le persone che ti assisteranno e ti accompagneranno.
  Chiedi al tuo bambino, dove vorrebbe nascere e come vorrebbe essere accolto.
  Informati sulle procedure assistenziali e i risultati in percentuali di interventi (ad esempio della % di tagli cesarei) effettuati nei vari luoghi per il parto, sulla percentuale di trasferimenti in ospedale nel parto a domicilio ecc.
  Informati presso i collegi provinciali delle ostetriche, attraverso la lettura, attraverso internet sulle possibili scelte nella tua zona
  Se partorisci in ospedale, porta con te cuscini, musica, teli o altro che ti fanno sentire "a casa".
  Se partorisci a casa, tieni lontane tutte le interferenze negative e cerca solo chi ti sa sostenere e condividere con te.

  Cosa può fare il tuo partner
  Può aiutarti nella ricerca del posto giusto per il parto, potete andare insieme a vedere i vari posti.
  Può esprimere i suoi bisogni e cercare di capirli
  Può sostenerti nelle tue, vostre scelte e comunicarle agli operatori.
  Quali sono le domande da porre?

  Per il parto in ospedale:

• posso vedere gli ambienti per il parto?
• C'è un unico ambiente per il travaglio parto?
• Posso portare le mie cose con me?
• Come viene garantita l'intimità?
• Quante persone sono presenti nell'assistenza e al momento del parto?
• Posso tenere il mio bambino sempre con me?
• Quanti parti si fanno in questo ospedale?
• Quanti tagli cesarei (episiotomie e altro)ci sono?

  Per il parto in casa:

• Quante ostetriche saranno presenti al parto?
• Mi seguite anche in gravidanza?
• C'è un'ospedale di riferimento in caso di bisogno?
• Quali modalità assistenziali usate a domicilio?
• Le mie scelte vengono rispettate in modo prioritario?
• Mi seguite anche nel dopo parto e per l'allattamento?

  Quali sono i miei diritti?

• Hai diritto alla libera scelta per il luogo in cui vuoi partorire (diritto sancito da tutte le leggi regionali e nazionali sulla partoriente).
• Hai diritto a essere accompagnata nel parto da un'ostetrica o altro personale ostetrico e dalle persone a te affettivamente vicine
• Hai diritto di dare o negare il tuo consenso a qualsiasi intervento sul tuo corpo, o esame da eseguire, i protocolli medici non sono legge!
• Hai diritto a essere informata su indicazioni, pro e contro, possibilità alternative di ogni procedura medica, non è solo la firma di un foglio, puoi pretendere esaurienti spiegazioni
• Hai diritto al tempo. Molte decisioni hanno bisogno di maturare, prima di essere prese

  Come posso saperne di più (links, bibliografia)
  Da leggere:
  A. Robertson, L'OSTETRICA E L'ARTE DEL SOSTEGNO, Mc Graw ed. Milano 1998
  J. Balaskas, IL MANUALE DEL PARTO ATTIVO, red edizioni
  L. Braibanti: PARTO E NASCITA SENZA VIOLENZA, red ed. 1993
  Jean - Pierre Relier: AMARLO PRIMA CHE NASCA. IL LEGAME MADRE - FIGLIO PRIMA DELLA NASCITA. Ed. Le Lettere, Firenze
  Sheila Kitzinger: IL MANUALE DEL PARTO IN CASA, red ed; 1993
  Altri titoli di Kitzinger: DONNE COME MADRI, IL BAMBINO, L'ATTESA, LA NASCITA; LIBERTÀ DELLA NASCITA; IL SESSO E LA DONNA.
  Atti del convegno LA CASA MATERNITA', UN ESEMPIO CONCRETO DI MIDWIFERY CARE IN ITALIA E IN EUROPA, Editeam ed. 2001, (da ordinare presso scuolasrl@catpress.com)
  I ritmi dell'attesa, di M. e T. Bertherat, P. Brung, Mondadori 1997
  D&D, donna e donna, il giornale delle ostetriche, ed. Scuola Elementale di Arte Ostetrica s.r.l., Firenze, scuolasrl@catpress.com

  Internet:
  http://www.novemesi.it
  http://www.ilmioparto.it
  http://www.catpress.com/verenaschmid
  http://www.saperidoc.it
  http://www.areas.it

  Bibliografia scientifica:
  ANDERSON T.: Peeling back the layers: a new look at midwifery interventions, MIDIRS, June 2002, 12:2
  BASEVI, CERRONE: Parto a domicilio, in Medico e bambino, n.4, 1989
  BIGIRIMANA P. F., Midwife-led versus medical led care for low risk women during pregnancy and childbirth, Cochrane library issue 4, Oxford update software
  BDH e. V., Qualitaetssicherung in der ausserklinischen Geburtshilfe, Deutsche Hebammen, 1999
  BEECH B.: Over - medicated and under-informed, AIMS Journal, vol.11, n. 4, winter 2000
  BUCKLEY S.: Undisturbed birth, Midwifery Today , n. 63, autumn 2002-12-04
  CHALMERS B., Appropriate perinatal technology: a World Health Organization perspective, J of Obs. and Gyn Canada, vol.23, n.7, Jul 2001,pp 574-575
  CAMPBELLR., MACFARLAINE A: Where to be born? The debate and the evidence, 2nd ed. Oxford, National perinatal Epidemiology Unit ,1994
  COCHRANE AL.: L'inflazione medica. Efficacia ed efficienza nella medicina. Feltrinelli ed., 1978
  M.ENKIN, M. KIERSE, J. NEILSON, C. CROWTHER, L. DULEY, E. HODNETT, J.
  H. GOER, obstetrics myth versus realities, Bergin & Garvey, London 1995
  J. GREEN, V.COUPLAND, J. KITZINGER, Great expectations: a prospective study of women's expectations and experiences of childbirth, BfM Book for midwives Press, Hole 1998
  HOFMEYR, A guide to effective care in pregnancy and childbirth. Oxford university press 2000
  HODNETT E.D., (1998) Support from caregivers during childbirth (Cochrane review), in The cochrane library, Issue 3, Oxford
  HUISJES H. I. : Il concetto di nascita in casa e la sua influenza sulla morbilità, in "Atti convegno: Umanizzazione della nascita e raccomandazioni dell'OMS", CiC ed. Int. Roma 1989
  JOHANSON R. et al : Has the medicalization of childbirth gone too far?, BMJ, vol. 324, n 7342, 13 april 2002, pp 892 - 895
  JOWITT M.: Childbirth unmasked, P. Wooller, Walford Lodge, Craven Arms, Shrops1998
  MC DORMAN M. ET AL: Midwifery care, social and medical risk factors and birth outcomes in the USA, J Epidemiology Common Health 1998;52:310-7
  MIDIRS, Informed choice for professionals, Leaflets on the best available research evidence, 1996
  OMS, REGIONAL OFFICE FOR EUROPE: Having a baby in Europe, Copenhagen 1985
  REVIEW M.J., Midwife versus medical shared care, Cochrane library issue 2, updatesoftware, Oxford
  OMS: Care in normal birth, 1996
  ROWLY M.J. et al, continuity of care by a midwife team versus routine care during pregnancy and birth: a rndomized trial. Medical Journal of Australia, 163 (6) pp 289 - 293, 1995
  SMULDERS, LIMBURG, "Medicalizzazione e parto in casa: una contraddizione?" in Le culture del parto, Feltrinelli, Milano 1985
  TEW M., Safer childbirth? A critical history of maternity care. Chapman & Hall, London, 1995
  WAGNER M., La macchina del parto, red ed. 1998
  WAGNER M., Fish can't see water, MIDIRS 2002
  WAGNER M.: Midwifery in the industrialized world, J soc Obstet Gynecol Can, 1998;20: 1225-34
  WAGNER M.: Bad habits - a poor basis for medical policy, AIMS Journal, vol.11, n. 4, winter 2000

Partecipa ai sondaggi:
1) Il parto in casa maternità è
2) La casa maternità offre innanzitutto
3) Partoriresti in casa maternità?