I TEMPI DEL TRAVAGLIO

di Zaira Not, Ostetrica

“La potenza orgastica è la capacità di abbandonarsi senza inibizioni al flusso dell’energia biologica, la capacità di scaricare l’eccitazione sessuale accumulata attraverso contrazioni piacevoli, involontarie del corpo.”
Wilhelm Reich

La potenza del partorire è la capacità di abbandonarsi senza inibizioni al flusso dell’energia biologica, la capacità di scaricare la tensione del dolore e della fatica accumulata attraverso le contrazioni involontarie del corpo, accogliendo con gratitudine e tenerezza il proprio bambino.”
L'episiotomia è un incisione chirurgica della vagina, praticata per allargare l’orifizio vaginale durante il parto

Descrizione del tema
Per ogni donna il travaglio è un viaggio individuale, ritmico, molto complesso dove c’è dentro il vissuto emozionale, la capacità di apertura, l’ambiente, il temperamento e stato del bambino, fattori della salute. Ed il tempo è scandito da questo processo così unico e personale di ogni donna con un ritmo emozionale, temporale e comportamentale.

Definizione
Ritmo di base: ad ogni contrazione, dall’inizio del travaglio fino alla fuoriuscita della placenta dopo la nascita del bambino, segue una pausa fatta per il recupero delle energie: dolore e benessere. Altri ritmi simili seguono: attenzione e completo abbandono, momenti di dinamica intensi e rallentamenti, silenzio ed espressione della voce, sensazione di non farcela e massima espressione della forza: è questo il movimento dinamico del travaglio.
Gli elementi della fisiologia
I tempi del parto sono suddivisi in 4 fasi: latente, dilatante, espulsiva, del secondamento. A queste fasi si aggiungono le fasi di transizioni che possono essere 2 o più.

FASE LATENTE
Contrazioni brevi ed irregolari, durano meno di 60’’ con appianamento e scomparsa del collo uterino. E’ il periodo in cui si incontra la realtà del dolore: è il momento della sperimentazione, dell’adattamento ma anche della conflittualità ( ambivalenza tra partorire e non partorire). Può durare da poche ore a due-tre giorni, fino a quando ti adatti al travaglio. Le risorse sono: prendere confidenza con il dolore, sperimentare, ascoltarti, riposo, alimentazione, fare cose piacevoli, rilassamento, sessualità, sostegno. Serve anche al bambino per adattarsi e iniziare a produrre i suoi ormoni difensivi per la nascita.

PRIMA FASE DEL PERIODO DILATANTE
Contrazioni ritmiche, superiori a 60’’, vicine, più intense, collo scomparso e dilatazione da due a 5/6 cm. Durante la contrazione sei concentrata e assorbita, nella pausa vigile; c’è alternanza tra la presenza dell’io e l’abbandono al dolore, tra l’istinto di auto-conservazione e l’aprirti al bambino.
Ti adatti attivamente al dolore ricercando posizioni e mezzi per sopportarlo meglio. Il tempo di questa fase è molto variabile; il controllo razionale può influenzare questo momento, il travaglio si potrebbe fermare se intervengono distrazioni, persone non adeguate, trasferimenti ambientali.

PRIMA FASE DI TRANSIZIONE
Tra i 5/7 cm. E' un adattamento istintivo al progredire del travaglio. Il tuo corpo può reagire con un istinto chiamato “attacco-fuga” per una maggiore apertura al bambino. Se è "attacco"succede in modo violento aumentando la dinamica uterina con vomito, espressioni emozionali come crisi di pianto, rabbia o altro; se è "fuga" prendi tempo, c’è un rallentamento del travaglio per accumulare energia, forse dormi o mangi o fai una doccia o stai con il tuo partner.
"Attacco" è rapido ed è molto importante il sostegno, l’intimità, la protezione, l’incoraggiamento. "Fuga" può durare da mezz’ora a due ore o più e il travaglio riprende spontaneamente quando sei pronta.

SECONDA FASE DEL PERIODO DILATANTE
Dai 6/7 cm ai 10 cm. Sei concentrata e assorbita sia in contrazione che in pausa, è un tuffo dentro di te. Stai vivendo una personale e profonda esperienza dove puoi incontrare anche i tuoi limiti. Andando oltre attivi nuove forze e risorse dentro di te e ti trasformi in madre. Ti trovi in una specie di trance indotta dai tuoi ormoni, c’è apertura totale, resa, passività.
Le risorse sono il movimento, l’espressione della voce, le ancore (una propria sicurezza con la quale puoi affrontare il parto) un ambiente protetto, intimo, nono disturbato.
La durata di questa fase è breve (poche ore) ed il travaglio non può più essere interrotto.

SECONDA FASE DI TRANSIZIONE
Tra la dilatazione completa ed il periodo espulsivo. Il tuo corpo ti segnala l'imminente separazione dal tuo bambino. Anche in questa fase attivi il tuo sistema di attacco-fuga: nella prima modalità (attacco) i premiti iniziano improvvisi e forti, puoi vivere paura, disorientamento iniziale. Nella seconda modalità c’è un rallentamento del travaglio, assenza di premiti, hai bisogno di aspettare un po’ e quando sarai pronta i premiti inizieranno con espulsione rapida.

PERIODO ESPULSIVO
Inizia con i premiti spontanei, non con la dilatazione completa. La spinta è in espirazione e in sintonia con l'utero, previeni così l’eccessiva compressione della testa fetale permettendo il rilassamento e la distensione graduale della muscolatura del pavimento pelvico. Sei vigile, presente, affronti la realtà della nascita, possono riemergere temporaneamente paure precedenti e conflitti tra autoconservazione (trattenimento) e donazione (espulsione). Il tempo è molto variabile in genere breve ma può durare anche qualche ora. Il periodo espulsivo è positivo per il feto perché stimola la mobilizzazione delle riserve energetiche e la secrezione di ormoni che promuovono l’adattamento alla vita extrauterina. La spinta spontanea dura 4-6 secondi ed inizialmente senti i premiti solo all’apice della contrazione; in seguito (quando il bambino è sceso di più) vengono avvertiti durante tutta la contrazione che comincia con la spinta e non più con il dolore. Infine la spinta è irreversibile (il bambino affiora, lo puoi vedere) e c’è il così detto “riflesso di eiezione del feto” cioè l’istinto centrale, irresistibile, di far uscire il bambino.

ACCOGLIMENTO DEL BAMBINO
Subito dopo l’espulsione del bambino con tempi variabili, fino a due ore dopo. Le risorse sono: il bambino vicino a te, un ambiente intimo, protetto, la produzione ormonale tua e l’attivazione del contatto sensoriale.

SECONDAMENTO
E’ la nascita della placenta. Avviene quando si completa il processo di accoglimento e l'accettazione del bambino entro le due ore dal parto. In questo periodo non senti contrazioni per accogliere il bambino e quando ricominciano significa che l’utero è pronto per lasciare uscire anche la placenta. Ciò che viene avvertito è un senso di peso all’ano; mantenendo l’attenzione su questo periodo e assecondando la sensazione di spinta anche la placenta può nascere. Solo allora è il tempo per tagliare il cordone ombelicale.
Aspetti globali

FATTORI CHE INCIDONO SUI TEMPI DEL TRAVAGLIO
Ritmo emozionale delle fasi del travaglio:

Fase latente adattament

• Dilatante apertura, vulnerabilità, incontro con il sé profondo, abbandono fino alla morte simbolica del sé
  
• Espulsivo separazione dal bambino, ritorno al sé
  
• Parto gratificazione
  
• Secondamento conclusione,chiusura del processo
  

Impari questo ritmo già in gravidanza nel corso dei tre trimestri..

Ambiente esterno materiale e umano

Il luogo scelto per il travaglio-parto-accoglimento deve permettere il processo di apertura e per tanto è necessario un ambiente intimo, accogliente,protettivo, piacevole.
L’ambiente favorente, persone attente, rispettose e accoglienti saranno una componente importante per incoraggiare e favorire il processo nascita.

I tempi del bambino

Anche il bambino è coinvolto attivamente in questo processo in particolare sulla durata del travaglio incide il suo temperamento, la memoria del primo contatto con la madre, la sua modalità, il suo stato di benessere e salute: un bambino che non ha molte riserve, che è in di stress avrà bisogno di fare delle pause in travaglio e le transizioni sono legate ai bisogni del bambino.

Aspetti meccanici

E’ una dinamica tra il bacino della madre e la posizione che assume il bambino in utero: la relazione costruita in gravidanza, il vissuto corporeo, emozionale, ambientale determinano l’apertura o la chiusura del bacino e quindi il passaggio più o meno difficoltoso del bambino.

Aspetto sessuale

Il ritmo sessuale del parto.
La dinamica del travaglio è nutrita e pervasa dall’energia sessuale della donna

I punti critici
Nella struttura ospedaliera difficilmente vengono rispettati i tempi del travaglio. Questo accade per il carico di lavoro, spesso, specie nelle grandi strutture, ci sono più donne in travaglio contemporaneamente e si punta al risultato finale: il bambino sano fuori dalla pancia prima possibile a discapito del percorso. Nei reparti di ostetricia ci sono dei protocolli ostetrici rigidi rispetto ai tempi che vengono applicati a tutte le donne, senza personalizzazione, i periodi di transizione spesso non sono riconosciuti come tali ma interpretati come arresti del travaglio stesso e quindi bisognosi di intervento di accelerazione.
Le donne non sono informate sulla fisiologia del dolore né sui rischi degli interventi medici; i corsi di preparazione alla nascita non danno strumenti e non fanno trovare le risorse per affrontare il travaglio.

I risultati delle ricerche

L’OMS ha definito il parto fisiologico:
I. La prima premessa è la gravidanza fisiologica.
II.L’inizio del travaglio deve essere spontaneo, non indotto
III.Deve avvenire tra la 37 e 42 settimane.
IV.Il neonato dev'essere in posizione di vertice.
V.Progressione del travaglio a basso rischio.
VI.Espulsione vaginale spontanea del bambino.
VII.Madre e bambino in buone condizioni dopo la nascita.

Enkin: “Quando il travaglio è in fase attiva, si assume generalmente come valore soglia tra travaglio fisiologico e travaglio anormale una velocità di dilatazione pari a 1 cm/ora.
La validità di questo assunto è indubbiamente discutibile. Molte donne con velocità di dilatazione inferiori arrivano normalmente e senza complicanze al periodo espulsivo. La soglia di 0,5 cm/ora è probabilmente più appropriata come velocità minima per definire fisiologico il travaglio; ma anche questo valore dovrebbe essere preso con cautela, valutando il benessere della madre nel suo insieme.”

Enkin: “I fattori che possono influenzare la contrattilità del miometrio e la progressione del travaglio sono molti. La loro valutazione suggerisce alcuni accorgimenti potenzialmente preventivi di un’eccessiva durata del travaglio che possono in gran parte ovviare alla necessità di ricorrere a interventi di accelerazione. E’ stato dimostrato che la presenza di un compagno di supporto e la possibilità di camminare in travaglio diminuisca la durata del travaglio e l’uso di ossitocici

La carta dei diritti della partoriente. Nell’ottobre 1999 la commissione Affari Sociali della Camera dei Deputati ha cominciato a discutere una sorta di “carta” dei diritti della partoriente e del neonato, con la possibilità di optare per il parto assistito a casa o nelle case di maternità o nei reparti ospedalieri. Cosa prevede:
durante la degenza, madre e figlio possono stare accanto l’uno all’altro;
si evita alla donna l’imposizione di ritmi, posizioni e interventi intempestivi;
la madre e il padre devono essere informati di ogni procedura o intervento operativo;
la struttura ospedaliera deve fornire l’allattamento immediato e a orario libero.

Quello che la ricerca non sa
Aspetti non indagati dalla ricerca: Il rispetto dei tempi rende capace ogni donna di superare il travaglio. Il percorso del travaglio-parto vissuto nell’intimità, nel rispetto, nel contenimento ha influenze sul percorso di vita della donna. La consapevolezza degli eventi accaduti, dei sentimenti e degli stati d’animo provati fanno sì che l’esperienza faccia parte della propria vita, arricchendola, portando delle cose nuove importanti per il futuro. Per il bambino stesso un’impronta di nascita che abbia rispettato il suo modo di venire nel mondo, è un primo passo per affrontare la vita con più ottimismo e positività.

Le esperienze delle donne
La rielaborazione dell’esperienza della nascita del proprio figlio, il confronto con l’ostetrica presente al parto, permette la riscoperta dei vissuti, delle emozioni, delle proprie risorse, debolezze e potenzialità. Le donne che vivono da protagoniste il travaglio, nel rispetto dei loro ritmi, conoscono la potenza del femminile traendo nuove risorse e potenzialità. Si sentono rispettate nella loro intimità, coinvolte nelle scelte, sono più aperte e ricettive ai bisogni del bambino. Il tempo del travaglio non è importante rispetto alla soddisfazione. Per contro, ogni forma di accelerazione del parto è vissuta come una violazione o una perdita di contatto con l'evento.

Le implicazioni per la pratica assistenziale
L’importanza del rispetto dei tempi del travaglio soprattutto da un punto di vista globale dovrebbe fare interrogare gli operatori e far scoprire un nuovo modo di lavorare fatto di osservazione, studio della pura fisiologia. Il benessere materno e fetale dovrebbe essere al centro delle valutazioni ostetriche, al di là dei tempi

Le scelte possibili per te
Puoi scegliere il luogo in cui partorire, questo presuppone di andare personalmente nei vari punti nascita e chiedere agli operatori il modo di lavorare, l’organizzazione del reparto;
Puoi scegliere da chi farti seguire in gravidanza, dall’ostetrica o dal ginecologo: il parto è l’evento finale di tutto un percorso fatto in gravidanza.

Cosa può fare l’ostetrica
L’ostetrica può offrire sostegno durante tutto il periodo del travaglio, del parto e delle ore successive. Sa riconoscere se un travaglio è avviato oppure se è in una fase di preparazione: questo eviterà interventi medici precoci e dannosi.
Sa distinguere le fasi di transizione dagli arresti di progressione: nel primo caso è importante rispettare e favorire il riposo, l’intimità, evitare le accelerazioni; in caso di arresto l’ostetrica offre sostegno fisico, ambientale, difensivo

Cosa puo’ fare il medico
Conoscere la fisiologia è uno strumento importante per capire la dinamica di un travaglio ed evitare di intervenire inutilmente, creando più danno che beneficio. Questo permette di rispettare le fasi di transizione, i travagli che procedono con tempi propri e di riconoscere la patologia distinguendola dalla fisiologia.

Cosa puo’ fare il tuo partner
Avere fiducia in te, riconoscere le tue risorse, i tuoi ritmi e sostenerti in essi
Informarsi per non cadere in un atteggiamento di delega ma partecipare attivamente per conoscere la realtà scelta per la nascita del proprio figlio.

Quali sono le domande da porre

1. Quanto tempo mi viene lasciato?
2. Quali metodi vengono usati per accelerare?
3. E’ possibile il movimento libero?
4. Vengono rispettate le pause?
5. Posso chiedere tempo se sento di averne bisogno?
6. Come posso proteggere i miei tempi fisiologici in ospedale?
7. Quali sono i segni di progressione che mi dicono che sono nella fisiologia?
8. Come posso favorire l’armonia del ritmo del travaglio?
9. Chi sarà con me?
10. Quali sono i miei diritti?

Come posso saperne di piu’?

1. Revisione Cochrane sui tempi del travaglio disponibile su internet www.areas.it - www saperidoc.it
2. Diritti regionali della partoriente
3. “ Il dolore del parto” di V. Schmid ed. Centro Studi Il Marsupio (055 576043)
4. “Parto e nascita senza violenza” di L. Braibanti red edizioni Como
5. “Il manuale del parto attivo” di J. Balaskas red/studio redazionale Como
6. “ Ecologia della nascita” di M. Odent red/studio redazionale Como
7. D&D, donna e donna il giornale delle ostetriche, ed. Scuola Elementale di Arte Ostetrica s.r.l., Firenze

Fonti:
Revisione Cochrane Prendiville WJ, Elbourne D, Mc Donald S
D&D Il giornale delle ostetriche n.0 “ La gravidanza, n. 1 “ Il parto”, n. 3-4 L'esogestazione, n. 28 Svezzamento e processi di separazione, n. 29: Gli ormoni come risorse endogene
Enkin, Chalmers 1Keirse: Cure efficaci in gravidanza e durante il parto, red ed. 1995
OMS: Care in normal birth 1996
Appunti dal corso biennale di V. Schmid “ Educazione e assistenza alla gravidanza e al parto fisiologico: continuità dell’assistenza”.