PROCEDURE ASSISTENZIALI AL NEONATO SANO
di Marzia Basso, Ostetrica

Descrizione del tema: Subito dopo la nascita del bambino è prassi ospedaliera attuare delle procedure assistenziali, cioè delle manovre più o meno invasive, somministrazione di farmaci e altro, non così necessarie né rispettose del magico momento che stanno vivendo mamma e bambino subito dopo il parto.

Definizione del tema: Le procedure qui prese in esame sono: asciugatura del neonato, contatto pelle a pelle, aspirazione oro-faringea, aspirazione gastrica, pervietà delle coane, pervietà rettale, profilassi congiuntivale, somministrazione di vitamina k, bagnetto, medicazione del cordone.

Descrizione della pratica, fisiologia ed evidenze scientifiche:

Asciugatura del neonato
Il neonato appena nato non è più protetto dal liquido amniotico ed è esposto a una temperatura più bassa, quindi rischia la dispersione di calore. Nell'asciugatura è importante tener presente che le mani di chi asciuga il bimbo sono le prime mani che lo toccano e il ricordo di questo primo incontro rimarrà nella sua mente; quindi è bene asciugare il bambino con sensibilità, delicatezza, amore usando teli morbidi.

Aspirazione oro-faringea
Dopo la fuoriuscita della testa del bambino o appena dopo la nascita del bambino, l’ostetrica aspira con un tubicino la saliva e il liquido in eccesso dalla bocca.
Fisiologicamente il bambino è in grado di liberarsi da solo delle secrezioni per effetto della compressione toracica che avviene al momento del passaggio nel canale del parto; può inoltre essere aiutato se posto su un fianco. E' sufficiente asciugare le secrezioni con un panno pulito che con starnuti e colpi di tosse il bambino espelle da solo.
La manovra di aspirazione delle vie aeree non è priva di rischi, si può incorrere in aritmie cardiache, laringospasmo e vasospasmo dell’arteria polmonare.
Se comunque necessaria, è consigliabile usare aspiratori a bocca piuttosto che sondini e di limitarsi all'aspirazione della bocca, senza spingere il sondino fino e oltre la laringe.
L'aspirazione riduce forse la probabilità di aspirazione postnatale di meconio eseguendola prima dell’espulsione delle spalle e dell’interruzione della circolazione ombelicale. Sembra che renda meno probabile il rischio dell’intubazione.

Clampaggio del funicolo
Il bambino ha bisogno di tempo dopo il parto per il distacco dalla madre e per l'adattamento, così risulta fisiologico il taglio ritardato (o nessun taglio) del cordone; il taglio precoce è una procedura invasiva la cui pratica necessita di una valida giustificazione.
Il pieno rispetto della fisiologia prevede il taglio del cordone a placenta espulsa. Tuttavia nella pratica è opportuno aspettare, non solo che il cordone smetta di pulsare, ma anche che diventi bianco e sottile.

Contatto pelle a pelle
La mamma appena dopo il parto accoglie il suo bambino, solitamente lo prende in braccio e lo porta a se, verso il suo corpo nudo. Il bambino viene così scaldato, nutrito e coccolato dalla pelle, dal corpo e dalla voce della madre. Fisiologicamente è ciò che il bambino si aspetta di ricevere: essere accolto, protetto, contenuto, (nutrito a livello sensoriale), così da rispettare la legge del continuum (delle aspettative genetiche). Se queste aspettative non trovano conferma per lui significa la morte, l’assenza, il vuoto.

Aspirazione gastrica
Dopo l’accoglienza, quando il bambino viene affidato all’ostetrica o all’infermiera, è usuale in molti ospedali, eseguire il sondaggio gastrico, cioè introdurre un sondino dal naso o dalla bocca del bambino che scende giù fino allo stomaco per aspirare il liquido amniotico contenuto nello stomaco e verificare la pervietà dell’esofago.
Il liquido amniotico è molto prezioso per il bambino: contiene proteine, glucosio, creatina, elettroliti vari, sostanze coagulanti, ormoni, … quindi tutto ciò che serve al bambino per nutrirsi in attesa del colostro.

Un eventuale atresia dell'esofago (malformazione molto rara, data dall’assenza di un tratto di esofago) si può valutare ecograficamente in gravidanza, anche perché sovente è accompagnata da polidramnios (aumento della quantità di liquido amniotico); dopo la nascita con l'osservazione del bambino che può evidenziare una certa difficoltà respiratoria con spiccata emissione di saliva dalla bocca, difficoltà a deglutire il colostro con attacchi di tosse; solo in quel caso sarà opportuno fare la prova con il sondino.

Le evidenze dicono che questa manovra di aspirazione gastrica non trova giustificazioni razionali per essere eseguita di routine in sala parto, poiché il passaggio del sondino può produrre bradicardia o laringospasmo o alterazioni del comportamento pre-allattamento.

Pervietà delle coane
Questa manovra invasiva viene eseguita anche in concomitanza con il sondaggio gastrico. Con un sondino vengono esplorate le narici del bimbo per valutare se il canalino che porta l’aria dal naso fino alla faringe è libero, pervio.
Fisiologicamente questa valutazione si fa durante la prima poppata al seno, poiché il bimbo è in grado di respirare solo con il naso mentre succhia. Se rimane attaccato al seno, vuol dire che riesce a respirare per il naso senza la necessità di introdurre aria dalla bocca durante la suzione.

Pervietà rettale
Questa pratica rientra tra le manovre da eseguire al bambino di routine in molti ospedali. Si tratta di valutare con un sondino se l’ano è aperto.
Questo si può verificare ugualmente attendendo la prima emissione di meconio del bambino che deve avvenire entro ventiquattro ore, allorché si può intervenire diversamente, sempre nel rispetto del bambino.

Identificazione del neonato
Prima di allontanare il neonato dalla sala parto viene dotarlo di un contrassegno di riconoscimento, il sistema più diffuso è il braccialetto con i dati anagrafici.
Fisiologicamente se una mamma accoglie il suo bambino subito dopo il parto è in grado, grazie alle endorfine e all’adrenalina, di innamorarsi di lui e di imprimersi il suo volto nella sua mente, così che potrà sempre riconoscerlo anche tra mille bambini.

Peso e misure
È prassi ospedaliera prendere il peso, la lunghezza, la circonferenza cranica del neonato. Non è essenziale che la misurazione di questi parametri venga effettuata in un momento o in un luogo specifico; è sufficiente che venga effettuata entro poche ore dalla nascita, sempre rispettando la relazione del neonato con la madre e avendo cura di prevenire ogni dispersione di calore del neonato.

Profilassi congiuntivale
Al bambino entro un ora dal parto viene messa una goccia di collirio o di pomata antibiotica negli occhi per prevenire l’infezione da clamidia e da gonococco.
Questa è la profilassi di Credè, introdotta nel 1881 e in Italia viene eseguita per legge (D.M. 11 ottobre 1940, art. 15; G.U. 23 ottobre, n. 249).

Non sono stati condotti studi clinici controllati per accertare se la procedura costituisca un mezzo di prevenzione della cecità più efficace dell’accurata osservazione del neonato seguita dal trattamento adeguato dell’eventuale congiuntivite.
Se si deve poi eseguire la profilassi farmacologica di routine, la questione che si pone riguarda la scelta dell’agente più efficace e meno dannoso per il bambino.

L’argento nitrato all’1% risulta essere di efficacia dubbia per il gonococco e inefficace per l’infezione da clamidia; è comunque più dannoso per il bambino in quanto comporta una maggior frequenza di congiuntiviti rispetto ad altri farmaci.

L’alternativa proposta è la profilassi con eritromicina allo 0.5% o tetracicline all’1%. Usare di routine l’antibiotico porta al rischio di resistenze specialmente in bambini con l’infezione oculare dovuta al gonococco; e una sola applicazione di collirio o pomata antibiotica non riducono significativamente l’incidenza di sviluppare una congiuntivite neonatale da clamidia o gonococco nei bambini nati con parto vaginale da madri con infezione vaginale da clamidia o gonococco.

Inoltre c’è la possibilità che l’applicazione immediata di collirio o pomata negli occhi del neonato interferisca con l’interazione visiva della madre nella prima ora di vita, periodo in cui il neonato è in uno stato tranquillo, di vigile ascolto.
Questi dati suggeriscono che per le donne a rischio sarebbe più utile fare uno screening e trattamento delle malattie sessualmente trasmesse (infezione da gonococco, clamidia) nel terzo trimestre di gravidanza, prima dell’insorgenza del travaglio.

Somministrazione di vitamina k
Al bambino viene somministrata la vitamina k per via orale o intramuscolare per prevenire la malattia emorragica del neonato entro alcune ore dal parto. La vitamina K è importante per i meccanismi della coagulazione, essa viene normalmente fornita all’organismo dagli alimenti ed è prodotta dalla flora batterica intestinale. I batteri intestinali maggiormente utili a scopi difensivi per il neonato sono quelli che costituiscono la cosiddetta flora fermentante in particolare i bifidobatteri. Fisiologicamente il neonato attaccandosi al seno viene a contatto con la cute materna (ricca di batteri buoni) e la precoce introduzione di cibo-colostro permette la colonizzazione dell’intestino. Infatti il colostro è particolarmente ricco di fattori “bifidogeni” che fanno così proliferare i bifidobatteri con lo sviluppo di un’abbondante flora batterica che producendo vitamina K impedirà l’insorgere della malattia emorragica. Si suppone che il colostro abbia alti livelli di vitamina K per almeno 15 giorni. La malattia emorragica del neonato viene intesa come ogni manifestazione di emorragia legata alla carenza di vitamina K, la sua incidenza varia tra 0.25% e 0.5% nei neonati non trattati; questi dati provengono da studi ospedalieri dove fino a qualche anno fa il neonato era tenuto a digiuno per 12/24 ore.

Si distinguono tre forme di emorragia: classica, precoce e tardiva.
La forma classica è legata al neonato non allattato al seno con intestino sterile (mancata produzione intestinale di vit. K), i segnali di emorragia si manifestano dopo il primo giorno di vita. La forma precoce colpisce i neonati da madri trattate con farmaci che inibiscono l’attività della vitamina K (fenobarbital, fenitoina, isoniazide, rifampicina, anticoagulanti), le emorragie esordiscono nelle prime 24 ore. La forma tardiva si manifesta dopo il primo mese di vita, può presentarsi nei neonati allattati al seno con diarrea protratta (da circa una settimana) o essere secondaria ad una patologia che determina malassorbimento (fibrosi cistica, malattia celiaca).

La somministrazione di vitamina K è giustificata qualora vi sia una deformazione della testa fetale dovuta a pressioni eccessive durante il parto, il bambino nasca in posizione posteriore (occipite sacrale), vi sia un travaglio – parto stressante, l'applicazione di ventosa o forcipe il bambino venga rianimato, la madre o il bambino vengono trattati con antibiotici o altri farmaci.

Non è necessaria qualora vi sia un travaglio – parto fisiologico e la testa fetale non abbia subito pressioni eccessive.
Due studi inglesi hanno visto esserci una correlazione statisticamente significativa tra l’insorgenza di tumori infantili e la somministrazione intramuscolare di vitamina K al neonato, che non risulta con la somministrazione orale o la non somministrazione. In questo caso l’utilità profilattica nei confronti della malattia emorragica è inferiore al rischio potenziale che la somministrazione di vitamina K comporta.

Bagnetto
È consuetudine fare il bagnetto ai bambini appena nati. Il tempo e le modalità sono varie e dipendono dalle strutture. Durante la vita intrauterina il feto normalmente è sterile, cioè il suo organismo è fisiologicamente privo di flora batterica. Il feto conosce solo gli anticorpi materni sviluppati dalle varie stimolazioni esterne a cui è sottoposta la madre.

È importante considerare come l’ambiente batteriologico in cui il neonato nasce ha importanti conseguenze. Per promuovere la salute del neonato e aumentarne le capacità difensive, è necessario rispettare l’intimità del rapporto madre neonato nelle prime ore, astenersi dall’uso di sostanze disinfettanti nella pulizia del bambino, rispettando le più semplici norme igieniche da parte degli operatori e visitatori che dovrebbero evitare manipolazioni e contatti superflui con il bambino. Una buona colonizzazione della cute e delle mucose del neonato costituisce un importante fattore protettivo verso le infezioni gastroenteriche, respiratorie, genito-urinarie e cutanee.

La medicazione del cordone
La mummificazione del cordone è un processo fisiologico che non necessita di alcun intervento particolare. Il cordone va tenuto pulito e asciutto soprattutto alla base (con acqua fisiologica e garze sterili), non si deve detergere con alcool (che ne ritarda la caduta), con soluzioni iodate (lo iodio può venir assorbito per via cutanea), né con prodotti a base di argento nitrato (Katoxin: aumenta il rischio di formazione di granuloma). Quando cade il cordone, si deve continuare a tenere pulito e asciutto l’ombelico, non necessita mettere acqua ossigenata.

Gli aspetti globali, esperienziali
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I punti critici (stereotipi)
La presenza del pediatra in sala parto comporta la necessità organizzativa di "sistemare" subito il neonato, prima di restituirlo alla madre. Il tempo è quello della struttura, non quello dei genitori e della persona che arriva al mondo, che vivono un'esperienza pregnante per tutta la vita. L'ostetrica, responsabile della nascita fisiologica, spesso non è in grado di finire il suo lavoro, perché interferiscono altri operatori. Di fronte a una o più richieste di non consenso a determinate procedure assistenziali al neonato sano potrebbe trovarsi in difficoltà, poiché si dovrebbe rompere una routine ospedaliera consolidata. Il rispetto dei tempi di adattamento di mamma e bambino richiedono tempi diversi e più lunghi della routine.
Troppo spesso l’oggettiva difficoltà dei genitori nel valutare i pro e i contro di una particolare scelta finisce per costituire una giustificazione di buon senso per una delega in bianco a medici e personale sanitario, ritenuti gli unici possibili depositari della competenza “giusta” e adeguata. Sicuramente l’ambiente in cui vi trovate e decidete di far nascere il vostro bambino influisce su quanto sopra descritto.
Spesso non siete o non venite informati sulle manovre e pratiche che di routine vengono eseguite al neonato e magari solo durante l’esecuzione di certe manovre, stupiti e un po’ preoccupati della reazione del bambino chiederete spiegazioni. La sola giustificazione che viene spesso data è che queste manovre sono utili e necessarie!!!

Le implicazioni per la pratica assistenziale
Al primo posto, nell'assistenza al neonato sta l'osservazione. Solo là dove il bambino non può arrivare da solo, l'ostetrica interviene per sostenerne l'adattamento.
La prima assistenza è improntata dal rispetto per l'imprinting sensoriale del bambino.
Le procedure assistenziali di routine possono essere eseguite dopo le prime due ore, quando i livelli di adrenalina fetale sono di nuovo bassi e il bonding è avvenuto.

Le scelte possibili per la coppia
Potete, una volta prese tutte le informazioni riguardanti le pratiche assistenziali, scrivere in un foglio quali sono state le vostre scelte, i punti per voi più importanti per avere rispetto del bambino appena nato (piano del parto).
Potete visitare gli ospedali per vedere la sala parto, chiedere quali sono le procedure vigenti, chiedere un colloquio eventualmente con l’ostetrica e il pediatra.

Quindi trovare un modo per informare (al momento del ricovero e in travaglio) i sanitari rispetto a ciò che è, o non è consentito fare al vostro bambino in caso di parto fisiologico.
Si può pensare anche di trovare una mediazione in caso di parto non fisiologico, nel rispetto della salute del bambino.
Si può chiedere di evitare determinate procedure, che se necessarie, possono essere effettuate dopo due ore dal parto e di tenere il bambino vicino alla mamma o al papà almeno fino al primo sonno.
Potete prendervi la responsabilità di essere genitori fin dal primo momento.

Cosa può fare l’ostetrica
L’ostetrica prima di tutto può considerare la mamma protagonista del parto, quindi rispettare le scelte effettuate per te e per il tuo bambino.
L’ostetrica dovrebbe toccare il meno possibile il bambino, e favorire l’accoglimento del neonato da parte della mamma, della coppia.
L’ostetrica inoltre può aiutarvi a mediare con gli altri operatori sanitari rispetto alle scelte fatte per l’assistenza al bambino.

Cosa può fare il medico
Il medico può rispettare le scelte consapevoli della coppia, intervenendo sul bambino solo se effettivamente necessario. Può offrire sostegno informativo, basato sulle prove di efficacia.

Cosa puoi fare tu
Puoi seguire le tue sensazioni ed emozioni anche nel momento dell’accoglimento del tuo bambino. Puoi proteggerlo da stimoli negativi. Il tuo sentire, l’amore, gli ormoni, il partner ti sapranno accompagnare in questo importante momento.

Cosa può fare il partner
Il partner può presentare il piano del parto, ricordare e o mediare con i sanitari le scelte fatte in precedenza per l’assistenza al neonato appena dopo la nascita.

Quali sono le domande da porre?
Perché state facendo quella manovra?
È davvero necessaria?
C’è un’alternativa?
Si può aspettare un po’ prima di …

Quali sono i diritti della donna – coppia?
I genitori godono dei diritti riconosciuti ad ognuno quali l’inviolabilità della propria persona (art. 2 e 13 Cost.), la libertà di opinione (art. 21 Cost.), la libertà di confessione religiosa (art. 8 e 19 Cost.). Nell’ultimo decennio, inoltre, il parlamento ha varato leggi specifiche a tutela del cittadino nei confronti degli apparati amministrativi e delle occasioni in cui egli possa trovarsi facilmente aggirato a causa della sua incapacità a valutare tutti gli effetti della sua azione.
Il ruolo decisionale dei genitori rimane insostituibile ed insormontabile. Va tenuto ben presente che nessun atto sanitario può legittimamente essere imposto se non in particolarissimi casi previsti dalla legge. Ciò che viene fatto al bambino è come se venisse fatto ai genitori e, se questi fossero al posto del bambino, avrebbero piena libertà di decidere di rifiutare o accettare una particolare cura. È quindi legittimo chiedere un consenso informato per tutte le procedure da effettuare sul bambino.

Vedi anche:
Diretti regionali delle partorienti
Dichiarazione universale dei diritti dell’ONU 1948
Convenzione sui diritti del fanciullo ONU 1989
Tecnologie appropriate per la nascita, OMS Raccomandazioni 9/5/1985
L’alimentazione del neonato e del bambino, OMS Dichiarazione 1979

Come posso saperne di più?
Si possono avere informazioni ulteriori su internet: http://www.saperidoc.it, http://www.novemesi.com, http://www.sanità.it., http://www.cochrane.co.uk, http://www.midirs.org, http://www.midweferytoday.org.uk,

Vedi bibliografia proposta,
Il bebè è un mammifero, M Odent, Red edizioni
Per una nascita senza violenza, F Leboyer, Red edizioni

BIBLIOGRAFIA
D e D n° 2, dic 1993, La nascita l’imprinting batteriologico del neonato
Il neonato e l’ospedale
Il colostro, primo cibo dell’uomo, L’accoglimento del neonato
Abstract: Somministrazione intramuscolare di vitamina K al neonato, di petidina durante il travaglio e insorgenza di tumori durante l’infanzia.
D e D n° 3/4 mar – giu 1994 Il puerperio, La danza simbiotica tra madre e bambino
D e D n° 36 mar 2002 Il secondamento e il taglio del cordone, Un taglio all’adattamento
D e D n° 10 dic 1995 Il neonato malato 2,I diritti dei genitori e dei bambini ricoverati: “Piccolo manuale di pronto soccorso giuridico”
L’efficacia delle procedure di Assistenza alla gravidanza e al Parto, M. Enkin, M. Keirse, I. Chalmers, Red edizioni 1993 in italiano (Nuova edizione 2000 in inglese)
The New England journal of Medicine, vol 320, n° 12 march 23,1989 - M.R. Hammerschlag, M.D., C. Cummings, B.S., P. M. Roblin, M.S., T.H. Williams,R.N., and I. Delke, M.D.
Efficacy of neonatal ocular prophylaxis for the prevention of chlamidia and gonococcal conjunctivitis
Pediatrics, Vol 92, n°6 Dec. 1993 -T. A. Bell,MD,MPH; J.T.Grayston, MD; M.A. Krohn, PhD; R. A. Kronmal, PhD; and The Eye Profhylaxis Study Group
Randomized Trial of Silver Nitrate, Erythromycin, and No Eye Prophylaxis for Prevention of Conjunctivitis Among Newborns Not st Risk for Gonococcal Ophthalmitis
Bullettin of the World Health Organization 2001, 79 (3) -Ulrich C. Schaller & Volker Klauss
Is Credé’s prophylaxis for ophthalmia neonatorum still valid?
Istar n. 9, gennaio 1994: Linee Guida Per l'assistenza al neonato fisiologico, Gruppo Pediatrico - Neonatologico di Collaborazione Interospedaliera, autori vari
Nelson, Trattato di pediatria