IL SECONDAMENTO

di Alessandra Cellana, Ostetrica

Definizione
Espulsione della placenta o parto della placenta con modalità attiva  o passiva.

Descrizione del tema
 La modalità attiva, attualmente pratica corrente ospedaliera,  comporta il taglio precoce del cordone, l'uso di farmaci per via endovenosa  o intramuscolare al momento dell'espulsione della spalla anteriore del bambino,  manovre di trazione controllata del cordone e di "spremitura" dell'utero,  per cui, premendo sulla pancia della neomamma stimolando la contrazione dell'utero  da una parte e tirando il cordone dall'altra parte, si provoca il distacco e  la fuoriuscita della placenta. I tempi sono brevi, inferiore ai 30 minuti.
 

Vantaggi:

 
• minore perdita ematica nel 30-40% delle donne.
   

Svantaggi:

 
• forse maggiore ritenzione placentare (dati incerti)
• manovra dolorosa per la donna
• nausea, vomito
• emicrania, ipertonia uterina
• con solo ergometrina è possibile: arresto cardiaco, emorragia cerebrale,  infarto del miocardio, eclampsia, edema polmonare (rare)
   quando viene somministrato l'uterotonico, il cordone deve essere clampato  presto (rischio: ipertrasfusione, coliche neonatali nel primo trimestre per  l'effetto sulla muscolatura liscia)
   

La conduzione attiva comporta anche la trazione controllata del funicolo. Questo  comporta l'attesa sempre di un segno di distacco, poi: una mano è posta  appena sopra il pube e fa pressione in direzione de fondo uterino, l'altra tira  il funicolo.
 

Vantaggi:

 
• accelera il distacco
   

Svantaggi:

 
• taglio immediato del cordone
• rottura del funicolo
 
• disagio della madre
• distacco parziale della placenta
• inversione uterina
• disturba il processo dell'accoglimento
   

La modalità passiva comporta l'attesa dello svolgimento fisiologico  di distacco della placenta: il cordone viene lasciato integro, il bambino è  con la madre, non si somministrano farmaci, non si eseguono manovre di spremitura  salvo che non se ne ravveda la necessità clinica. L'ostetrica facilita  il primocontatto madre-bambino, bonding e imprinting. I tempi sono spesso lunghi,  fino a due ore.
 

Vantaggi:

 
• nessun disagio per te
   
• cordone integro
   
• secondamento come competenza biologica
   
• posizione eretta, spinta attiva
   
• tempo per vivere l'esperienza della nascita e l'accoglimento del bambino
   
• prevenzione dei rischi da conduzione attiva
   
• degli studi trovano che le madri senza sintometrina allattano più  a lungo
   
• numerosi vantaggi per il bambino

 Svantaggi:

 
• possibilità di maggior perdita ematica (non è chiaro se ciò  sia effettivamente svantaggioso, dato l'aumento di liquidi nella circolazione  materna durante la gravidanza)
   
• tempi più lunghi per lasciare la sala parto.

I punti critici
 Le ricerche scientifiche affermano che il secondamento attivo sembra più  sicuro e che riduca la perdita di sangue dopo parto. Non tengono conto di possibili  effetti negativi dati dal taglio precoce del cordone e dalla somministrazione  di farmaci.
 Tutte le ricerche sono state fatte in centri a conduzione attiva, mentre sarebbe  opportuno farle in centri a conduzione fisiologica e extraospedalieri.
 I vantaggi della conduzione attiva non sono ben chiari né tanto meno  esenti da complicanze; i vantaggi ci sono solo su indicazione medica specifica.
 

Elementi di fisiologia
 La placenta è un organo meraviglioso, molto speciale che svolge diverse  importanti funzioni ossia quelle di:
 ghiandola endocrina: produce o partecipa alle produzioni di diversi ormoni  che servono a mantenere lo stato di gravidanza, all'utilizzazione dei nutrienti,  al travaglio, parto e alla preparazione dell'allattamento;
 respirazione: fa arrivare al bambino l'ossigeno che gli occorre, anche  in modo attivo (a pompa) nei casi di bisogno;
 nutrizione: seleziona le sostanze richieste dal bimbo anche intaccando  le riserve della madre, può pompare attivamente glucosio verso il bambino  e alzare il livello di zuccheri nel sangue materno;
 deposito: di nutrienti, vitamine e sali minerali: una specie di riserva  energetica
 funzione renale: mantiene un buon equilibrio di liquidi e sali nel corpo  del bambino ed elimina le sostanze di scarto;
 protezione: protegge da molti microrganismi,( ma non da tutti), dallo  stress materno.
 Produce il liquido amniotico
 

Queste funzioni non cessano con la nascita del bambino, ma continuano fino  al taglio del cordone o (se quest'ultimo non viene reciso) al secondamento permettendo  il graduale adattamento del bambino alla vita extrauterina e la creazione di  depositi energetici, di sangue e di ferro.
Alla nascita del bimbo, a cordone integro, la placenta produce delle sostanze  (prostaglandine) che fanno contrarre l'utero e ispessire la parete muscolare  uterina tranne la porzione in cui è attaccata la placenta.
 

Progressivamente altre contrazioni ridurranno l'area in cui è attaccata  fino al completo distacco; secondo dove è adesa (sul fondo o anteriormente  o posteriormente) il sanguinamento può esserci prima o dopo il completo  distacco.
Altri ormoni prodotti fisiologicamente in questa fase (picchi d'adrenalina,  di ossitocina) aiutano nell'espulsione della placenta: la posizione in cui ti  poni può essere molto d'aiuto, se sei in piedi o accovacciata, l'espulsione  è favorita.
Nel frattempo i livelli d'ossitocina aumentano ancora di più fino a 30  minuti dalla nascita, se il bimbo è vicino a te, la fisiologia prevede  che, in assenza di qualsiasi manovra, il contatto pelle a pelle, occhi-occhi  e l'attaccamento precoce al seno del bambino favoriscono l'attivazione ormonale  che prepara al secondamento, la suzione precoce mantiene alti i livelli d'ossitocina  per tutto il periodo post parto (fattore molto importante e che permette di  ridurre notevolmente la perdita di sangue).
L'attesa media del secondamento è di una - due ore.
Le complicanze che possono sopraggiungere nel secondamento sono una perdita  ematica superiore alla norma, il distacco parziale e la ritenzione placentare.
 

I risultati delle ricerche
Enkin et al: il secondamento attivo riduce significativamente la perdita  ematica dopo il parto, ma aumenta il rischio di ipertensione, nausea e vomito.  Le ricerche sono state condotte in ambienti dove il secondamento attivo costituisce  la routine.
OMS: Il secondamento attivo è stato di recente messa in discussione  con l'idea che possa interferire con i processi fisiologici a danno della madre  e del bambino. Sulla conduzione "in attesa dei tempi fisiologici del secondamento"  l'Organizzazione Mondiale della Sanità (O.M.S.) dice che ciò comporta:  "nessun effetto significativo rispetto alle emorragie post–partum  e alla ritenzione di placenta.
 

Quello che la ricerca non sa
La ricerca non indaga sugli aspetti comportamentali e emozionali del secondamento.
Presso le popolazioni indigene, prive di tutti i nostri farmaci e presidi sanitari,  una volta nato il bambino, la donna rimane concentrata su di sé, sull'espulsione  della placenta perché questo è un momento molto delicato in cui  è in gioco la vita della madre e quindi del bambino. Il cordone non viene  mai tagliato perché ciò si pensa che possa produrre la ritenzione  della placenta e maggiore emorragia. Solo dopo la nascita della placenta il  bambino viene accolto.
L'attenzione della mamma va tenuta attiva sui segni del secondamento e sulla  necessità di concludere il parto.
Ultime ricerche suggeriscono che più importante della quantità  di sangue che una donna perde sia l'analisi dell'emoglobina a distanza di 10  giorni dal parto.
 

Gli aspetti globali
 Al momento della nascita le prime sensazioni possono essere varie e contrastanti:  sollievo, liberazione, disorientamento, negazione, attenzione sul bambino, realizzazione  dell'accaduto: ci vuole tempo per accogliere.
 Conoscersi, riconoscersi, il contatto e l'accoglimento del bambino sono premesse  indispensabili per un buon secondamento: è anche per questo che i tempi  variano molto da donna a donna.
 

In talune culture la placenta gode di un'attenzione particolare, è un  organo sacro, è tramite tra il mondo degli spiriti e il mondo terreno.  Dopo la nascita del bambino e il distacco suo dalla placenta, essa rimane la  sua parte appartenente al mondo degli spiriti. Alcune popolazioni la seppelliscono  sotto un giovane albero che crescerà insieme al bambino, oppure la bruciano.  In altri la osservano accuratamente per prevedere gli avvenimenti futuri che  interesseranno il villaggio, in altri ancora le neomamme bevono o mangiano la  placenta (come succede negli animali) per favorire la ripresa e stimolare la  produzione di latte. Di fatti la placenta è un potente farmaco, con poteri  ricostituenti, antidepressivi, curativi per molte malattie di madre e bambino,  tra cui sembra anche il cancro. Può essere essiccata al forno, polverizzata  e usata in piccole dosi, sia in puerperio che dopo. In Germania, ad esempio,  è possibile produrre rimedi omeopatici da una piccola porzione di placenta  prelevata vicino al cordone ombelicale grande come un unghia del pollice (vedi  D&D n° 36): questi rimedi possono diventare un’importante risorsa  per mamma (per allattamento, future gravidanze, dismenorrea, climaterio etc.)  e bambino (coliche, malattie da raffreddamento etc).
 

Le implicazioni per la pratica assistenziale
 L'attenzione della conduzione medica è focalizzata particolarmente sulle  possibili complicanze ostetriche, per questo la salvaguardia del primo legame,  del bonding, del contatto madre-bambino passa assolutamente in secondo piano  anche quando non è giustificato. Spesso il tempo diventa il fattore determinante  in ospedale, per cui attendere i tempi fisiologici a volte significherebbe "perdere  tempo" che potrebbe essere più utile per altre "cose".  L'attuazione della conduzione passiva implicherebbe il cambiamento di comportamenti  fortemente radicati, protocollati, routinari: difficile ma non impossibile.  In alcuni ospedali alcuni operatori sono riusciti ad attuarla in sicurezza e  preservando la relazione mamma-bambino.
 

Le scelte possibili per te

 
• conoscere il luogo in cui vuoi partorire e le sue pratiche per il secondamento  e scegliere quello adatto a te;
   
• incontro pre-parto individuale o in gruppo informativo ;
   
• consenso informato: stabilire se dai il tuo consenso o no alla modalità  del secondamento
   

Che cosa può fare l'ostetrica

 
• informare e educare la futura mamma;
   
• rispettare i tempi fisiologici;
   
• rispettare le tue richieste
   
• favorire il primo legame, l'accoglimento del bambino nella coppia in un  ambiente il più intimo possibile;
   
• limitare gli interventi e le manovre a quelle strettamente necessarie
   
• offrire sostegno difensivo
   
• osservare bene i segni di distacco fisiologico e mantenere l'attenzione  sua e tua
   

Che cosa può fare il medico

 
• intervenire solo quando se ne ravvede la necessità;
   
• rispettare l'intimità del momento.
   

Che cosa puoi fare tu

 
• chiedere il tempo per l'accoglimento del bambino;
   
• chiedere il rispetto della fisiologia;
   
• chiedere il tempo d'adattamento per il bambino;
   
• ascoltare le sensazioni del tuo corpo (contrazioni, dolore) e rispettarle;
   
• sentire con le mani l'utero;
   
• tenere stretto il bambino e attaccarlo al seno;
   
• coinvolgere il partner;
   
• Piano del parto che esprime la tua volontà;
   

Cosa può fare il partner

 
• coinvolgersi nell'accoglimento;
   
• sostegno difensivo;
   
• chiedere di tagliare il cordone solo quando sia bianco e collassato;

Quali sono le domande da porre

 
• Vorrei riservare le manovre per il secondamento alla stretta necessità;
   
• Posso vedere/toccare il cordone?;
   
• Il cordone può essere tagliato dopo l'espulsione della placenta?;
   
• Posso alzarmi per espellere la placenta?;
   
• Posso vedere la placenta?
   
• Vorrei portare la placenta a casa
   

Quali sono i miei diritti

 
• Diritto di non essere separata dal bambino;
   
• Diritto di dare o meno il consenso informato per interventi e procedure  mediche attive;
   
• Diritto che vengano ascoltate le richieste dell'utente per il travaglio/parto  e post-parto (piano del parto).
   
• Benche' la placenta moralmente appartenga alla donna, ci sono delle norme  igienico-sanitarie che per legge si contrappongono a questo desiderio tu cosa  ne pensi?
   

Riferimenti:

 
• Carta dei servizi pubblici sanitari (1995) riferiti al parto
   
• Tecnologia appropriata per la nascita: Raccomandazioni dell'Organizzazione  Mondiale della Sanità;
   
• Leggi regionali per una corretta assistenza alla nascita ad es.:
   Lazio: LR n° 84 del 3 giugno 1985;
   Abruzzo: LR n° 35 del 11 aprile 1990;
   Marche: LR n° 22 del 27 luglio 1998;
   Liguria: LR n°24 del 6 aprile 1995;
   Emilia Romagna:LR n26 del 11 agosto 1998.
   
• Rapporto sanità 2001, la continuità assistenziale.
• DPR 15 LUGLIO 2003 N° 254
   

Come posso saperne di più
 Riviste e libri:
 Il secondamento e il taglio del cordone: D&D il giornale delle ostetriche  n° 36;
 La placenta:D&D il giornale delle ostetriche n°13;
 La scelta informata: D&D il giornale delle ostetriche n° 25;
 Parto e nascita senza violenza di L. Braibanti RED edizioni;
 Il bambino di D. Morris Oscar Saggi Mondatori;
 Un tempo per nascere di P.W. Nathanielsz Bollati Boringhieri.
 Links:
 Scelta  informata: Il taglio del cordone (Rita Beltrame);
 http://www.guidesupereva.it/nascita
 http://www.catpress.com/verenaschmid
 http://www.compleatmother.com
 http://www.midwiferytoday.com
 http://www.pregnancyminingco.com
 http://www.ncbi.nlm.gov/entrez  (Pub Med)
 http://www.assomedici.it/consensoinformato.htm
 http://www.uniconsumo.it (carta dei servizi  pubblici sanitari)
 http://www.agora.stm.it (carta dei diritti  della partoriente: art. 15).
 Bibliogafia scientifica:
 OMS: Care in normal birth, 1996
 Enkin et al: Effective care in pregnancy and childbirth, Oxford press 2000
 Wagner M: La macchina del parto, red ed. 1999