PAROLE CHIAVE:
Una corretta informazione
Una tua scelta
Una buona assistenza al parto
Una preparazione durante la gravidanza

Definizione
Partorire con il perineo integro è possibile.
Molte donne partoriscono con il perineo integro se i loro bisogni, quelli dei loro bambini e la fisiologia del travaglio e del parto vengono rispettati.
E' inoltre possibile prevenire le lacerazioni del perineo attraverso una corretta informazione del ruolo che esso ha nella vita di donna, preparandoti in gravidanza e scegliendo attivamente il tipo di assistenza che desideri per il tuo parto.

Il perineo
Il perineo è una parte centrale del tuo corpo, situato nella parte più profonda del bacino. E’ il muscolo attivo che circonda l’uretra, la vagina e l’ano. Questo muscolo è formato da tre strati muscolari composti sia da fibre lisce che da fibre striate quindi ad azione sia involontaria che volontaria. Viene chiamato anche pavimento pelvico o diaframma pelvico. Puoi immaginare la sua forma simile ad un’amaca o ad un imbuto e ne puoi vedere e sentire la parte più profonda tracciando con le dita un 8 sulla pelle attorno ad ano e vagina: il punto centrale di questo otto è quella parte un po’ più tonica che percepisci sotto le dita.

Il perineo sostiene tutti gli organi interni del tuo ventre e durante i 9 mesi di gestazione contiene la gravidanza, tiene chiuso il tuo corpo affinchè possa portare a compimento la crescita del bambino fino all’ora della nascita.
Durante il parto il perineo si lascerà distendere, dirigerà ed orienterà la testa del bambino nel canale genitale e si aprirà naturalmente affinché il bambino possa nascere.

Possiede quindi una doppia funzione: contenere e portare all’esterno, lasciare uscire.
La sua funzione principale è quella di proteggere, quindi è estremamente sensibile ai segnali di aggressione e di pericolo, alla minima percezione si pone in stato di allarme, di difesa e si contrae.
Prova a ricordare: hai mai visto un animale schifoso o qualcosa che ti facesse ribrezzo o paura? Ricordi la sensazione del tuo perineo?
Il perineo è legato alle principali funzioni neurovegetative: sessualità, riproduzione, evacuazione, respirazione.

I punti critici (gli stereotipi)
E'idea comune che l’episiotomia sia un aiuto al momento del parto in quanto eviterebbe gravi lacerazioni del perineo; infatti è pratica di routine in moltissimi ospedali. Ti toglie la possibilità di mantenere il tuo perineo integro. E' come se ti venisse fatta una lacerazione preventiva per evitare che forse ti laceri.
E' altrettanto idea comune che il perineo sia passivo durante l'espulsione del bambino e che debba essere solo rilassato, che un perineo tonico renda più difficile il parto.

Le evidenze della ricerca scientifica
La letteratura scientifica non indica che l’episiotomia riduca il numero di lacerazioni durante il parto. Indica che la causa più comune di lesione perineale e di lacerazioni gravi è proprio l’episiotomia.
Gli studi recenti indicano che le lacerazioni spontanee di 3° e 4° grado si possono prevenire con un lavoro muscolare del perineo durante la gravidanza, (esercizi e ginnastica perineale).

Le lacerazioni spontanee di 1° e 2° grado si possono prevenire con il massaggio perineale. Le ricerche concludono che il massaggio perineale in gravidanza sia un approccio efficace per aumentare le possibilità di parto con un perineo integro praticando un effetto protettivo contro il tasso di lacerazioni spontanee, in particolare per le donne al primo parto vaginale.
Uno studio pubblicato su Lancet nel gennaio del 2000 ci dice che l’80% delle donne del gruppo campione ripeterebbe il massaggio durante gravidanze future ed il 90% hanno dichiarato di suggerirlo ad altre donne incinte.

I risultati di una serie di studi mostrano i fattori che influiscono sulla possibilità di integrità del perineo:

• diminuzione di episotomie
• parti spontanei piuttosto che con forcipe/ventosa
• massaggio perineale durante la gravidanza
• la posizione verticale, mobile nel periodo espulsivo
• spinte “non-spinte”, ossia assecondare naturalmente le spinte irresistibili della fase espulsiva con la bocca aperta e/o con l’uso della voce.

Il rischio di trauma perineale aumenta di fronte a tutte quelle manovre assistenziali che accelerano i tempi del travaglio e del parto: induzione di ossitocina, rottura delle membrane, manovra di Kristeller, incitamento della donna, posizione litotomica, spinte in apnea, spinte forzate, episiotomia, parto operativo, (con forcipe o ventosa).

Quello che la ricerca non sa
La ricerca non ha mai indagato cosa significhi per la donna partorire con il perineo integro, mantenere l’integrità del proprio perineo durante il parto.
La maggior parte delle ricerche sono state effettuate in relazione alla pratica dell’episiotomia. L'argomento viene preso in considerazione solo dal punto di vista della patologia e dell’interventismo.

Questi studi hanno trascurato alcune variabili fondamentali come il rispetto della fisiologia del travaglio e del parto, dei tempi fisiologici del processo della nascita, la modalità della spinta, la posizione della donna, che sono indici di sicurezza per la salute materna e del bambino. Non è considerato il grado di intimità dell'ambiente in cui è avvenuto il parto. Non abbiamo informazioni sulle donne del gruppo campione che sono state considerate come numeri piuttosto che come donne con una propria storia di vita, di gravidanza e di parto.

Nella letteratura scientifica sono stati trascurati gli aspetti emozionali legati all’episiotomia, tanto meno sono stati confrontati i vissuti in seguito a episiotomia con i vissuti legati a lacerazione spontanea.
La ricerca prende in considerazione il perineo della donna come una parte scollegata dall’unità corpo-mente-psiche, né considera il momento della fase espulsiva come parte di un processo iniziato molto tempo prima.

La fisiologia: funzioni del perineo durante parto
Il perineo è formato da più strati muscolari sovrapposti che formano una coppa nella parte più bassa del bacino. Durante il travaglio le contrazioni spingono il bambino verso il basso e penetra nel piccolo bacino.
Durante il processo del parto, quando la testina del bambino appoggerà sul perineo, la pressione esercitata su di esso provocherà i primi premiti. A questo punto inizia il periodo espulsivo. I muscoli perineali orienteranno e guideranno i movimenti di rotazione della testa del bambino che cercherà la migliore posizione per nascere.

Questa pressione della testa del bambino completerà l’apertura e la distensione del perineo che lo accompagnerà alla nascita. Le fibre muscolari del perineo da orizzontali diventeranno veritcali. Il perineo si allungherà formando una sorta di tunnel che sospingerà il bambino verso l’esterno attraverso una specie di peristalsi che lo muove dall’interno verso l’esterno.
Come si forma questo tunnel? Le tre principali fasce muscolari del perineo normalmente sovrapposte, durante il periodo espulsivo si allungano come tre parti di un flauto o come un cannocchiale dapprima compatto chiuso nella custodia e poi allungato in tre parti che si sfilano una dall’altra. Sono collegati tra loro e tenuti uniti da tessuti sottofasciali. Al fine di evitare lacerazioni e danni ai tessuti perineali è necessario permettere la formazione di questo canale in modo graduale, dando tempo, pazienza e spingere solo quando ne senti il bisogno, espirare a bocca aperta e scegliere la posizione più confortevole.

Quando la testa del bambino giunge a contatto con la parte più profonda del perineo, i premiti sono percepiti per tutta la contrazione ed la spinta diventa irresistibile. Questo è il “riflesso di eiezione del feto” in genere accompagnato da bruciore alla vagina e dalla sensazione di massima apertura e distensione “ che più di così non si può”. A questo punto il perineo è aperto al punto giusto perché il bambino nasca.

Aspetti globali
Durante il parto sei aperta, vulnerabile. Perineo e vagina sono la porta d’accesso a te e la porta d’entrata nel mondo per tutto il genere umano.
La tua salute, la tua vita sessuale, affettiva, sociale ed emozionale è strettamente legata alla salute del tuo perineo in quanto il perineo è anche sede delle tue sensazioni e emozioni più profonde. E’ la sede dell’inconscio e dell’istinto.

Si può quindi chiudere, irrigidire nella paura, oppure si può aprire, ammorbidire nel piacere, nell'abbandono. Può contenere in sé esperienze difficile e dolorose.
Un atteggiamento protettivo rientra nella prevenzione delle lacerazioni.
L'autostima è legata al tuo perineo. L’esperienza del parto la può aumentare, facendo emergere la potenza generativa femminile che è in te e rinforzando la percezione e la consapevolezza delle tue risorse naturali, della capacità di generare, crescere la vita e portarla alla luce. Ti offre un'integrità nel senso più ampio, che lascia guarire rapidamente eventuali piccole lacerazioni del perineo.
Oppure l'esperienza può essere lacerante, incidendo in modo negativo su autostima e perineo. Può causare una sorta di alienazione di questa parte del tuo corpo. I racconti delle donne nominano il dolore come prima causa di astensione dal rapporto sessuale. Riferiscono paura di rilacerarsi durante il rapporto, depressione, senso di perdita di una parte di sé. L'esperienza del parto inciderà sulla sessualità che condividerai di nuovo con il tuo compagno.
Prevenire le lacerazioni compresa l’episiotomia, significa iniziare un lavoro su di sé che offre la possibilità di integrare nel proprio essere questa parte del tuo corpo maggiormente misconosciuta, trascurata e sede di numerosi tabù culturali; percepirne la forza, la potenza e la capacità che ha di restituire energia e di contribuire a migliorare e sostenere la tua salute in senso globale.
"La prevenzione delle lacerazioni non è legata al momento del disimpegno del bambino, ma richiede una serie di condizioni per permettere al perineo di assolvere alla sua funzione nel migliore dei modi ed inizia con la preparazione in gravidanza. Consiste in un lavoro profondo verso l’apertura interiore; in esperienze di passività-ricettività scelte consapevolmente e attivamente; in riflessioni sul bambino come soggetto e individuo e sulla sua vita che lo aspetta, per favorire il vissuto emotivo durante il parto." (V. Schmid)

Vantaggi del perineo integro

• Ridotta perdita ematica
• Intestino ed apparato urinario mantengono le loro funzioni in stato di salute
• Comfort e mobilità post parto
• Miglior allattamento e legame con il bambino
• Ripresa precoce dei rapporti sessuali
• Migliore relazione di coppia
• Immagine di sé come donna integra
• Aumento dell’autostima

Misure di prevenzione
Le possibilità di mantenere il perineo integro alla nascita aumentano quando:

• dai al perineo il tempo di modificarsi ed allungarsi naturalmente rispettando quindi i tempi fisiologici del travaglio e del parto e spingendo in sintonia con le contrazioni
• permetti una lenta espulsione della testa del bambino, respirandolo fuori
• assumi posizioni verticali o la posizione laterale, (sul fianco), che da numerosi studi risultano protettive nei confronti del perineo.

Cosa puoi fare tu donna:
Acquisire consapevolezza:
Durante la gravidanza puoi iniziare un percorso di intenso lavoro corporeo, di percezione, di consapevolizzazione e di conoscenza del tuo perineo, frequentando i corsi di preparazione al parto. Puoi sentire attraverso questo lavoro quanto il perineo sia importante per tutta la dinamica del parto, ma anche per la tua sessualità e per la tua salute globale, fisica, psichica ed emozionale.

Puoi allenare ed esercitare alcuni muscoli del tuo perineo sia nelle loro capacità di rilassamento che nel mantenimento o nel miglioramento del tono. A volte lavorando in questo modo emergono emozioni o ricordi antichi e questa è l’occasione per lasciare che si esprimano per guarire alcune parti di te che ti renderanno più integra.

Il massaggio perineale in gravidanza:
Questa pratica ha contribuito ad impedire lacerazioni soprattutto in donne che stavano avendo il primo parto. A partire dal VI - VII mese di gravidanza puoi iniziare a praticare regolarmente il massaggio al perineo con un po' di olio, anche con lo scopo di acquisire maggiore confidenza con il tuo corpo. Il massaggio ha molti effetti benefici: la cute perineale acquisterà maggior elasticità e con il tempo ti abituerai a sensazioni di pressione sulla vagina e sul perineo, simili a quelle che sperimenterai nel parto.

Esercizi e movimento attivo del pavimento pelvico
Gli esercizi ti aiuteranno a sentire dall’interno il tuo perineo, muoverlo attivamente, aumentarne l’elasticità, percepirlo in connessione al respiro e a sviluppare la capacità di rilassarlo, favorirlo durante la sua naturale apertura e distensione in travaglio.
Possono prevenire l’incontinenza urinaria, il prolasso e l’incontinenza anale.
In gravidanza è utile osservare con l’aiuto di uno specchietto i cambiamenti dell’aspetto della propria vagina che avvengono durante i nove mesi di gravidanza.

La sessualità in gravidanza legata all’affettività, al piacere e alla capacità di abbandono nell’aprirsi e nell’accogliere l’altro, diventa la migliore preparazione al parto e al mantenimento dell'integrità. Gli ormoni presenti nel tuo corpo durante il rapporto sessuale e quelli contenuti nello sperma dell’uomo, ammorbidiscono i tessuti della vagina e rendono attivi ed elastici i muscoli del perineo.

Cosa puoi chiedere:

• che vengano rispettati i tempi fisiologici del tuo travaglio e del tuo parto
• di assumere le posizioni e di muoverti, nelle fasi del travaglio e del parto, a tuo piacimento e liberamente
• di poter spingere come ti sentirai, eventualmente anche di urlare
• che rinuncino a praticare su di te l’episiotomia se non in presenza di effettive necessità documentabili

Con quali strumenti
tramite un piano del parto consegnato al momento del ricovero in ospedale
in occasione della visita alla sala parto
durante un colloquio pre-travaglio o informandoti sulle procedure vigenti.

Con quale sapere:
oltre alle evidenze scientifiche sopra citate, l’OMS dichiara che “l’uso sistematico di episiotomia non è giustificato”.

Cosa può fare l’ostetrica
Può portarti a conoscere questa parte del corpo così trascurata attraverso esercizi specifici rivolti ad aumentare la percezione sensibile del perineo e ad “allenarlo” attraverso gli esercizi nei corsi di preparazione al parto,
Può attuare un’assistenza protettiva e conservativa della tua integrità. In travaglio può creare un ambiente protettivo intorno a te, in modo che tu non sia disturbata o distratta da influenze esterne e si generi una sensazione di sicurezza che ti permette di aprirti senza ostacoli.
Può sorvegliare che i tempi fisiologici individuali siano rispettati.
Può rinuncia a toccare l’area del perineo. La cute in questo momento è distesa, delicata ed estremamente sensibile. Toccarla o massaggiarla potrebbe provocarti dolore e la reazione al dolore è l’irrigidimento.
Può limitare le visite al minimo indispensabile e eseguirle con rispetto, chiedendoti il permesso.
Nell'assistenza al parto può evitare di detergere l’area perineale con soluzioni sterili o olio che lubrifica. Un panno immerso nell’acqua calda ed appoggiato al perineo può avere una funzione lenitiva.
Può attendere che avverti le spinte, il segno tangibile che il bambino sta per nascere.
Può favorire il processo di apertura come più efficace protezione del perineo.

Cosa può fare il partner:

• partecipare a corsi di coppia per affrontare e condividere i cambiamenti dell’ attesa, condividere l’esperienza, i vissuti e le emozioni, riscoprire le proprie risorse ed acquisire strategie nel gestire momenti di difficoltà,
• acquisire abilità pratiche per accompagnarti al parto,( qualora lo desiderasse), come massaggi per rilassare e lenire il dolore ed altro, affrontare attivamente questo evento.
• continuare a vivere la sessualità in gravidanza, adattandola alla nuova situazione
• confrontarsi sugli aspetti dell’integrità con te
• individuare con te ciò che durante il travaglio e il parto possa aiutarti ad aprirti

Quali sono le domande da porre?
In questo ospedale è possibile assumere posizioni libere durante il parto?
In questo ospedale qual è la percentuale di episiotomie?
In quali casi praticate l’episiotomia?
Quali sono i benefici?
Quali sono i rischi?
Ci sono evidenze scientifiche sui vantaggi dell’episiotomia?
In questo ospedale avete esperienza di parti con perineo integro?

Quali sono i miei diritti?
-Art. 32 della Costituzione
“Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.
-Art. 13 del codice penale
“..l’incaricato di un pubblico servizio, che al fine di procurare a sé o ad altri, un ingiusto vantaggio non patrimoniale (…) abusa del suo ufficio, è punito (…) con la reclusione fina a 2 anni.
-Art. 13 della Costituzione
“Non è ammessa alcuna forma di detenzione, di ispezione o persecuzione personale, né qualsiasi altra restrizione della libertà personale, se non per atto motivato dall’attività giuridica e nei soli casi e modi previsti dalla legge”.

Come posso saperne di più:
Alcuni metodi di lavoro corporeo che portano l’attenzione su questi aspetti sono: la danza del ventre l’antiginnastica, il lavoro con gli elementi, la ginnastica taoista, lo yoga.
Ecco elencati alcuni centri ai quali è possibile rivolgersi per ricevere informazioni anche sul" piano del parto":
Scuola Elementale di Arte Ostetrica, Firenze, http://www.catpress.com/marsupioscuola
Associazione Spazio Nascita, via Usiglio, 4 - Modena - tel 059.224498
Il Melograno, Centro informazione maternità, Ancona - tel.071.35333
Movimento Internazionale Parto Attivo, Serle (BR) - tel. 030.6896597
Siti internet:
http://www.areas.it
http://www.midirs.org
http://www.cochrano.co.uk
http://www.midwiferytoday.com
http://www.vitadidonna.it
http://www.salute.papuzzi.it
http://www.saperidoc.it
http://www.gesuiti.it (articolo 1999 0403 Il mondo sommerso delle donne mutilate)
Letture: Enkin. Keirse, Chalmers, L’efficacia delle procedure di assistenza alla gravidanza e al parto, ed. Red
Mardsen Wagner, La macchina del parto, ed. Red
Il giornale delle osteriche D&D n.7 Il perineo, Centro Studi Il Marsupio
Il giornale delle ostetriche D&D n.11 Il periodo espulsivo del parto, Centro Sudi Il Marsupio
Le pèrinèe fèminin et l’accouchement, Blandine Calais-Germain

Bibliografia scientifica:
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Shipman M - Boniface D - McCloghry F and others Watford perineal preparation study. The effect of antenatal perineal massage on the incidence of perineal trauma in a nulliparous population In: The art and science of midwifery gives birth to a better future. Proceedings of the International Confederation of Midwives 24th Triennial Congress,

26-31 May 1996, Oslo. London: International Confederation of Midwives ,
1996, pp 424-427 Shipman MK - Boniface DR - Tefft ME and others Antenatal perineal massage and subsequent perineal outcomes: a randomised controlled trial British Journal of Obstetrics and Gynaecology , vol 104, no 7, July 1997, pp 787-791

Labrecque M - Marcoux S - Pinault JJ and others Prevention of perineal trauma by perineal massage during pregnancy: a pilot study Birth , vol 21, no 1, March 1994, pp 20-25

Labrecque M - Eason E - Marcoux S and others Randomized controlled trial of prevention of perineal trauma by perineal massage during pregnancy American Journal of Obstetrics and Gynecology , vol 180, no 3, part 1, March 1999, pp 593-600